膈疝–病因、诊断与治疗
Category : 心胸外科
温馨提示：加强术后的护理，预防并发症的发生。
膈疝病因
腹内压力增高因素（25%）：
胸腹腔内的压力差异和腹内脏器的活动度;各种引起腹内压力增高的因素如弯腰、排便困难和怀孕等均可促使腹内脏器经膈肌缺损和薄弱部进入胸内。
外伤（35%）：
胸部外伤尤其胸腹联合伤引起膈肌损伤，从而出现膈肌的局部薄弱乃至破裂，在腹腔压力升高的情况下，腹腔脏器通过该部位疝入胸腔。
食管裂孔扩大因素（20%）：
随着年龄增长，膈肌肌张力减退和食管韧带松弛，使食管裂孔扩大，贲站或胃体可以经过扩大的食管裂孔突入后纵隔。
先天性（15%）：
先天性膈肌融合部缺损和薄弱，在腹腔压力升高的情况下，腹腔脏器通过该部位疝入胸腔。而引起膈疝。
膈疝（Diaphragmatic Hernia）系指腹内脏器经由膈肌的薄弱孔隙，缺损或创伤裂口进入胸腔所致。膈疝分为创伤性膈疝与非创伤性膈疝，后者又可分为先天性与后天性两类。非创伤性膈疝中最常见者为食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。食管裂孔疝是膈疝中最常见者 达 90 %以上 形成食管裂孔疝的病因尚有争议，少数发病于幼年的患者有先天性发育障碍的因素，但近年来多认为后天性因素是主要的，与肥胖及慢性腹内压力升高有关。
膈疝预防
防止术后的并发症，主要有以下几点要注意：
1.清醒后取半卧位，以减轻腹腔脏器对膈肌的压力，有利于膈肌伤口的愈合。
2.术后持续胃减压，防止腹胀压迫膈肌。
3.肠蠕动恢复前，静脉输液，适量补钾。肛门排气后拔除胃减压管，进不胀气流质。
4.鼓励病人咳嗽，超声雾化吸入，预防呼吸道并发症。
5.保持胸腔引流管通畅，防止因胸腔积液而影响膈肌修补的愈合。
6.常规应用抗生素，预防感染。
膈疝并发症 并发症 休克胸膜炎肠梗阻
毒血症，休克，胸膜炎，肠梗阻。
膈疝症状 常见症状 腹痛 紫绀 胸痛 胸痛伴冷汗 胸痛伴呼吸困难 上腹壁的中央线缺损
由于腹腔脏器异位进入胸腔，可以改变胸腔内的负压状态，压迫肺组织，导致纵隔移位，急性者可引起明显的急性呼吸困难，低氧血症等，严重者常致死。慢性者可以没有明显的临床表现而仅表现为纵隔肿物，部分可导致肠梗阻，肠绞窄而出现症状。
1.创伤性膈疝：病人症状较为严重。除胸部外伤症状外，尚可伴有腹内脏器破裂引起出血、穿孔和胸腹腔严重污染。左膈肌破裂，膈下脏器可通过膈裂口疝入胸腔，引起胸部剧痛，并可放射至同侧肩部和上臂部，有时有上腹部疼痛或腹肌紧张。由于疝入胸内脏器的占位，压迫肺组织和心脏，纵隔向对侧移位，使肺容量明显减少，病人出现气急和呼吸困难，严重时有紫绀，心脏移位使大静脉回心血流受阻，心搏出量减小，引起心率加快、血压下降，甚至导致休克状态。如疝入胸内脏器发生梗阻或绞窄时，可出现腹痛、腹胀、恶心呕吐和呕血便血等梗阻症状，严重者可引起中毒性休克。体格检查发现患侧胸部叩诊呈浊音或鼓音，呼吸减弱或消失，有时可听到肠鸣音。
2.先天性膈疝：主要按疝的位置、大小、疝的内容物和疝入胸内脏器功能的变化而异。胸骨旁裂孔疝因裂孔较小，常在成年后才出现症状，主要表现为上腹部隐痛、饱胀不适、食欲不振、消化不良、间歇性便秘和腹胀，上述症状易被忽视而误诊为消化道疾病，偶尔X线检查时，可发现胸骨后存在胃泡和肠曲阴影而被确诊。如疝入小肠或结肠发生嵌顿，则可产生急性肠梗阻或肠绞窄的临床症状。
膈疝的检查
1、胸部正侧位片检查
不可复性食管裂孔疝在正侧位胸片上分别显示纵隔内及心影后方含气液面的囊腔影;胸骨旁裂孔疝也可显示为右心膈角区密度不均匀的片状致密阴影;胸腹膜裂孔疝显示左侧肺野内蜂窝状透亮影,并与腹部肠道气体连续;胸骨旁裂孔疝显示右心膈角区含气体的或实性团块阴影 ;创伤性膈疝的X线征象为左侧胸腔内胃泡影,且胃泡气体延续至腹部。
2、钡餐检查
滑动性食管裂孔疝显示食管胃角增大,胃食管前庭段管腔增宽及贲门上移;不可复性食管裂孔疝显示短食管下接一扩大的膈上疝囊;胸腹膜裂孔疝显示胃及部分小肠疝入左侧胸腔内 ;胸骨旁裂孔疝显示结肠肝曲疝入右侧胸腔,疝囊颈部肠管互相靠拢;创伤性膈疝显示部分胃腔疝入左侧胸腔内。
3、胸部CT 平扫
创伤性膈疝显示胸腔水平见胃泡影,轮廓光滑 ,含服对比剂时,胃泡内可有阳性对比剂,食管裂孔疝的CT 征象为食管前方的胃肠道组织影像 。
膈疝诊断鉴别
诊断
结合临床表现，查体及X线同“横膈先天性缺损”查体和X线检查可以作出诊断。
鉴别诊断
食管裂孔疝主要是其并发症引起的临床症状需与其他疾病进行鉴别。
(1)急性心急梗死和心绞痛：食管裂孔疝的发病年龄也是冠心病的好发年龄，伴有反流性食管炎患者的胸痛可与心绞痛相似，可放射至左肩和左臂，含服硝酸甘油亦可缓解症状。但一般反流性食管炎患者的胸痛部位较低，同时可有烧灼感，常于饱餐后和平卧时发生。心绞痛常位于中部胸骨后，常在体力活动后发生，很少烧灼感。有时上述两种情况可同时存在，因从疝囊发出的迷走神经冲动可反射性地减少冠脉循环血流，诱发心绞痛，所以在作临床分析时应考虑上述可能性。连续动态心电图观察及心肌酶检测有助于鉴别诊断。
(2)下食管和贲门癌：易发生于老年人。癌组织浸润食管下端可引起胃食管反流和吞咽困难，应警惕此病。
(3)慢性胃炎：可有上腹不适、反酸、烧心等症状，内镜及上消化道钡餐检查有助于鉴别。
(4)消化性溃疡：抑酸治疗效果明显，与有症状的食管裂孔疝治疗后反应相似，上腹不适、反酸、烧心等症状通常于空腹时发生，与体位变化无关。内镜检查可明确诊断。
(5)呼吸系统疾病：食管裂孔疝患者可出现咳嗽、咳痰、喘息、憋气等呼吸系统疾病的症状，X线CT检查有助于鉴别诊断。
(6)胆道疾病：除上腹不适外，一般可有炎症性疾病的表现，如发热、血白细胞增高、胆管结石伴胆管炎的患者多有黄疸，体检右上腹可有局限性压痛，血生化检查、B 超及CT 扫描有助于鉴别诊断。
(7)胃穿孔：上腹呈持续性刀割样疼痛，腹肌紧张，伴有或不伴有嗳气、反酸、恶心、呕吐，但腹透无膈下液离气体，钡透可见膈上疝囊。
(8)渗出性胸膜炎：左下胸和左上腹明显疼痛，左侧胸呼吸音减弱，叩诊浊音，X检查示：左侧胸腔积液，但胸部仔细听诊可闻及肠鸣，钡餐检查可发现胸内有充钡的肠攀影。
(9)左侧气胸：心脏右移、心音远弱，左上胸叩诊呈鼓音，下胸叩诊呈浊音， 语颤减弱，呼吸音减弱，胸透为左胸腔有气液征，根据胸腔内有气液征象，可与气胸进行鉴别。叩诊呈鼓音、语颤减弱、呼吸音减弱的区域多为胃疝入胸腔呈倒置的葫芦状，胃内充满气体致胃体极度扩大所致。
(10)肠梗阻：有腹痛腹胀、恶心、呕吐、肠鸣消失，或有气过水声，多由于横结肠疝入胸腔引起梗阻所致，钡透胸腔有充钡肠管。
(11)伴发疾病： Saint三联征：指同时存在膈疝、胆石症和结肠憩室。有人称此三联征与老年、饮食过细所致便秘、腹压增高有关。Casten 三联征：指同时存在滑动型裂孔疝、胆囊疾患和十二指肠溃疡或食管溃疡。上述两种三联征的因果关系尚不明了，在鉴别诊断时应予以考虑。
膈疝治疗
本病的治疗包括胃肠减压以减轻纵隔移位，补充体液，保持电解质酸碱平衡，正压辅助呼吸以及手术修补膈肌缺损等。其中手术修补是最根本的治疗措施。急性者常需急诊行膈肌修补术。而采用胸腔镜手术可以减少创伤，增加病人的耐受性，促进预后。
1.创伤性膈疝：胸腹联合伤的病人症状严重病情紧迫，除作必要的急救处理外，应积极作好手术前准备，纠正休克，处理张力性气胸和及时作胸腔肋间引流。呼吸困难者应作气管切开术，控制胸壁反常呼吸，待一般情况好转后进行剖胸或剖腹探查手术。手术的途径应视胸部或腹部损伤部位和范围、有无异物及其在体内存留的部位来决定。
一般采用伤侧胸部切口进胸，探查胸腔后扩大膈肌伤口，进行腹内脏器修补术，然后将腹部脏器回纳入腹腔，缝闭膈肌切口。如损伤累及腹部且损伤范围较广，胸部切口探查有困难时，应毫不犹豫地将切口伸延至腹部，探查腹内脏器情况，并作必要的手术。对于非穿透性创伤，如病人症状不重，可细心观察。对于晚期创伤性膈疝可作择期手术。
2.先天性膈疝：先天性膈疝一旦明确诊断，应尽早施行手术治疗，以免日久形成粘连或并发肠梗阻或肠绞窄。婴幼儿病人术前应放置胃肠减压管，以兔麻醉和手术过程中肺部进一步受压而导致严重通气功能障碍。胸骨旁裂孔疝采用高位腹部正中切口作疝修补术，疝入胸骨后内容物大多数系大网膜或部分胃壁，因此将上述内容物回纳腹腔一般并无困难，切除多余疝囊后，用丝线把腹横筋膜缝合于膈肌及肋缘上以修补缺损。
胸腹裂孔疝或膈肌部分缺如，可采取进胸或进腹途径。胸部切口手术野显露较好，便于分离粘连和回纳腹内脏器，膈肌的修复也较方便。膈肌部分缺如可采用瓦叠法或褥式缝合。如膈肌缺如较大，可在膈肌附着于胸壁处游离后，按上述方法修复膈肌缺如，必要时可覆以合成纤维织片加固缝合。采用经腹途径则取正中腹直肌切口，回纳腹腔脏器后，经膈下缝补膈肌缺损。腹部切口仅缝合皮下和皮肤，待术后7～10天再缝合腹膜，术后胃肠减压及肛管排气极为重要。
膈疝护理
1 重视肺发育不良的护理和气胸的防治：(1)肺发育不良和肺功能不健全是该病的主要并发症。其主要临床表现是呼吸困难、气促、发绀、纵隔移位，部分患儿有咳嗽、发热等。因此，在护理工作中应严密观察呼吸症状及有无缺氧征象，及时作血气分析检查，了解体内有无缺氧、二氧化碳潴留及血pH值，并做出正确有效的处理。(2)气胸也是围手术期死亡原因之一，尤其是对侧气胸易被忽视，术后患儿出现呼吸困难、口唇紫坩等应高度怀疑气胸并及时做出正确处理。
2 体位：术后麻醉清醒后予半卧位，使膈肌下降，利于肺复张，可减轻胸腔压力及膈肌缝线处的张力。
3 胃管护理：术后疝入胸腔的脏器还纳入腹腔，腹腔容积相对减小，为减轻腹胀，避免增加腹内压，本组患儿术后均予禁食，胃肠减压，保持导管固定、通畅。抽吸胃液1次/小时，避免负压过大，损伤胃黏膜，可根据病情使用低负压吸引器持续吸引，记录胃液量、颜色、性质。保持口腔和鼻腔清洁、湿润，口腔护理2次/天。观察是否有腹胀及肠鸣音情况，肠鸣音恢复、肛门排气后开始进食，宜采取逐渐增加的原则，先予温水少许，若无呕吐、腹胀，予牛奶逐渐过渡到普食，每次排便均应查潜血试验。幼儿饮食宜高热量、易消化、营养丰富，以利伤口早期愈合，增强体质。
4 体温的护理：注意保暖，一般婴幼儿术后体温不升，因为婴幼儿的体温调节功能不稳定，皮下脂肪少，体表面积相对大，易受外界气温的影响，可用棉被包裹。双足置用双布套的热水袋，水温不超过50℃，防止烫伤。也可置保暖床，床温以28～30℃，相对湿度50%～60%为宜。各种护理操作集中进行，以减少散热。
5 循环监测：本组4例合并肺发育不良，肺受压造成低氧、纵隔移位，1例由于胎儿循环持续存在致肺动脉高压及右向左分流，故应严密监测心率、血压、呼吸、尿量、SaO2等变化。为防止肺高压危象，遵医嘱使用镇静、肌松药，以防止患儿躁动致耗氧增加。本组1例术后第一天出现差异性紫绀，左上肢、双下肢紫绀， SaO2小于80%，颜面部及右上肢尚红，烦躁，心率180次/分，患儿出现呼吸窘迫，血气分析示PaO2 47 mmHg、PaCO2 59 mmHg，即给O2吸人、呼吸机高频通气及安定、芬太尼镇静等综合治疗2天后，SaO2升至97%，肤色转红。1例术后第一天、2例术后第三天分别出现尿少<1 ml/(kg·h)，末梢灌注差，给予多巴胺、多巴酚丁胺2～5 ?滋g/(kg·min)强心，并予速尿利尿，3例患儿分别于1天后末梢循环改善，尿量增至正常范围。
6 生活护理
(1) 预防口腔感染，术后禁食要做好口腔护理,每天用生理盐水棉球擦洗口腔两次，口唇干燥者可涂石腊油数。
(2)预防肺部感染;患儿术后置于单人病房，控制探视人数。每天为患儿叩胸拍背数次，保持病室清洁,空气清新，定时通风换气。操作时严格执行消毒隔离制度，避免发生交叉感染。
(3)预防褥疮：定时翻身，保持床单清洁、无皱、干燥，每天早晚用温水擦浴，便后及时清洗会阴，保持皮肤清洁干净，使患儿舒适，同时又促进全身血液循环，以利于早日康复。