高血压脑病–病因、诊断与治疗
温馨提示：血压注意低盐低脂饮食，避免情绪激动便秘等危险因素，以免发生脑梗、心梗。
高血压脑病病因
原发性高血压(25%):
原发性高血压的发病率占1%左右，高血压病史较长，有明显脑血管硬化者更易发生，既往血压正常而突然出现高血压的疾病，如：急进性高血压和急性肾小球肾炎病人也可发生。
继发性高血压(20%):
如妊娠高血压综合征，肾小球肾炎性高血压，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤等血压中等程度增高，也有发生高血压脑病的可能。
某些药物或食物诱发高血压脑病(20%):
少见情况下，高血压患者应用单胺氧化酶抑制剂的同时，又服用萝芙木类，甲基多巴或节后交感神经抑制剂，也会引起与高血压脑病相似的症状，进食富含胺类的食物也可诱发高血压脑病。
颈动脉内膜剥离术后 (20%):
高度颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥离术后，脑灌注突然增加，亦可引起高血压脑病。
(二)发病机制
高血压脑病的发病机制尚未完全阐明，有两种学说：
1、过度调节或小动脉痉挛学说：正常情况下，脑血管随血压变化而舒缩，血压升高时，脑部血管收缩;血压下降时脑血管扩张，当血压急剧升高时可造成脑膜及脑细小动脉持久性痉挛，使流入毛细血管的血流量减少，导致缺血和毛细血管通透性增高，血液内水分外渗增加，可导致脑水肿和颅内压增高，在此基础上可发生坏死性小动脉炎，斑点状出血或多发性小栓塞，引起脑血液循环急性障碍和脑功能损伤，从而产生一系列临床表现。
2、自动调节破裂学说：脑血管通常随血压变化而扩张或收缩，以保持脑血流量的相对稳定，直接测量脑膜血管的直径和用同位素间接测量入脑血流量，均说明血压下降时脑膜血管扩张，血压升高时则收缩，正常人当平均动脉压(MAP)在60～120mmHg之间时脑血流量是恒定的，血压明显上升，如MAP≥180mmHg时，自动调节机制破坏，原先收缩的脑血管(血压升高时收缩)由于不能承受过高的压力而突然扩张，产生所谓被动性扩张现象，结果脑血管过度灌注，脑血流量增加，血浆渗透压增高，渗入血管组织周围而导致脑水肿和颅内高压，从而产生一系列临床表现。
本病主要病理改变是弥漫性脑水肿，脑重量增加可超过正常脑的20%～30%，脑外观苍白，脑回变平，脑沟变浅，脑室变小，脑浅表部位动脉，毛细血管和静脉扩张，Virchow-Robin腔隙扩大，脑切面呈白色，可有瘀点状出血或微小狭长的裂隙状出血及腔隙性病损等，脑小动脉管壁玻璃样变性使血管内皮增厚，外膜增生，血管腔狭窄或阻塞，导致纤维蛋白性血栓和脑实质微梗死，形成本病特有的小动脉病(arteriolopathy)，血管壁纤维素样坏死严重可破裂，发生多数瘀点或脑内出血，Feigin和Prose(1959)描述两种脑动脉玻璃样变性类型，一种为纤维蛋白样动脉炎，可见血管壁炎症性改变，血液外渗，微动脉瘤形成;另一种血管壁无炎性改变，胶原染色性物质使血管腔狭窄，小血栓形成和脑缺血，颅内压增高或视网膜动脉压增高阻碍静脉回流，可导致视网膜动脉纤维素样坏死，出血或梗死及永久性视力丧失，还可见少突胶质细胞肿胀，树突状细胞破碎(clasmato-dendrosis)及神经元缺血性改变。
本病见于高血压患者，由于动脉太突发急骤升高，导致脑小动脉痉挛或脑血管调节功能失控，产生严重脑水肿的一种急性脑血管疾病。任何类型高血压只要血压显著升高，均可引起高血压脑病，但临床上多见于既往血压正常而突然发生高血压者，如急性肾小球肾炎、妊娠中毒症等，也好发于急进型或严重缓进型高血压伴明显脑动脉硬化的病人。除血压突然升高外，常伴剧烈头痛与神志改变，有时还出现肢体活动障碍，眼底检查有局限性或弥漫性视网膜小动脉痉挛，但不一定有出血、渗出或水肿，降压治疗后可迅速恢复。
高血压脑病预防
高血压脑病是一种非常危险的疾病，以脑部损害最为突出，必须及时抢救治疗，凡高血压者有血压急剧升高伴剧烈头痛，甚至有意识和神志改变者，均应立即到医院急救治疗，迅速将血压控制在安全范围，防止或减轻脑组织水肿与损伤是治疗的关键，此外在治疗过程中应避免血压下降过度而使脑，心，肾的血液灌注发生障碍， 系统治疗高血压和原发病，避免过度劳累和精神刺激将有助于降低高血压脑病的发生，病情稳定后应逐步向常规抗高血压治疗过渡并坚持长期，正规治疗。
高血压脑病并发症 并发症 脑疝脑血栓脑出血脑疝高血压脑病
易并发脑疝，罕见并发脑血栓形成或脑出血。
1、脑疝：由于脑水肿加剧，其脑容积增加而压迫正常脑组织，易出现脑疝，可迅速死亡。
2、脑血栓或脑出血：Schwartz等报道，110例高血压脑病中，3例因血小板减少导致致命大量脑出血，可见脑出血并发症虽然罕见，但后果严重。
高血压脑病症状 常见症状 高血压 昏迷 呼吸困难 过劳 颅内压增高 颈强直 意识障碍 无力 意识丧失 脱水
急骤起病，病情发展非常迅速。肾功能损害者更容易发病。
一、动脉压升高：原来血压已高者，在起病前，再度增高，舒张压达16Kpa以上，平均动脉压常在20.0～26.7kpa之间。
二、颅内压增高：由脑水肿引起。患者剧烈头痛，喷射性呕吐，视乳头水肿，视网膜动脉痉挛并有火焰样出血和动脉痉挛以及绒毛状渗出物。
三、意识障碍：可表现为嗜睡及至昏迷，精神错乱亦有发生。
四、癫痫发作：可为全身性局限性发作，有的出现癫痫连续状态。
五、阵发性呼吸困难：由于呼吸中枢血管痉挛，局部缺血及酸中毒所引起。
六、其它脑机能障碍的症状：如失语、偏瘫等。
实验室检查可见脑脊液压力增高(诊断已明确时禁作)，细胞和蛋白含量也可增高。
高血压脑病的检查
实验室检查
1、除非伴肾病或尿毒症，尿常规通常无蛋白，红细胞，白细胞及管型等，血尿素氮正常。
2、CSF压力多数增高，偶可正常，细胞数正常，极少数患者有少量红细胞，蛋白轻微增高。
影像学检查
头颅的影像学检查对诊断具有重要意义。
1、脑部CT：出现局限或广泛的低密度灶脑水肿表现，主要累及皮质下白质，偶尔累及皮质，Schwartz等发现，在高血压并发的高血压脑病，脑水肿常为双侧性，主要位于枕叶，也有位于顶叶，后额叶，小脑胼胝体的带状结构等处，颈动脉内膜剥离术后的高血压脑病，脑水肿位于手术同侧的大脑前，中动脉供血区域，高血压脑病缓解后，CT异常所见消失。
2、脑部MRI：与CT改变相似，MRI上T1下降，T2上升。
3、SPECT：在CT或MRI显示异常的部位，可见血流灌注增加。
4、眼底检查：视网膜动脉呈弥漫性或局限性强烈的痉挛，硬化或有出血，渗出和视盘水肿。
5、脑电图：出现局限性异常或双侧同步锐性慢波，有时表现为节律性差。
高血压脑病诊断鉴别
根据高血压患者突发急骤的血压与颅内压升高的症状，诊断不难，需与其他急性脑血管病鉴别。
(1)腰穿脑脊液呈血性改变可确定诊断。
(2)蛛网膜下腔出血：与高血压脑病一样,也可有突发的剧烈头痛呕吐脑膜刺激症状,部分患者也可有血压增高意识障碍通常较轻,极少出现偏瘫,且脑脊液呈均匀血性等特点,可与高血压病鉴别。
(3)颅内占位性病变:虽有严重头痛,但为缓慢出现,非突然发生,其他颅内压增高症状和局灶性神经体征亦是进行性加重血压虽可升高,但不及高血压脑病的显著增高。
(4)如临床疑为颅内肿瘤,可通过脑超声波,脑血管造影或CT等检查加以确诊。
高血压脑病治疗
药物治疗：
本病及时处理预后良好，处理不当可导致死亡，因此应力争早期确诊，卧床休息，尽快降血压，降低颅内压及减轻脑水肿，控制癫痫发作，预防心力衰竭等。具体治疗及处理措施是：
1、高血压脑病发作时应在数分钟至1h内使舒张压迅速降至110mmHg(高血压患者)或80mmHg以下(血压正常者)，恢复脑血管自动调节机制，但降压不要过快、过低，以防发生脑血流灌注不足，诱发脑梗死;老年人个体差异大，血压易波动，用药应从小量开始，逐渐加量，以免血压降得过快、过低，引起心肌梗死等不良后果。临床常用：
(1)硝普钠(Sodium nitroprusside)：可同时使小动脉、毛细血管及小静脉扩张，静脉回心血量减少，左心室前后负荷均降低，适于伴左心衰或急性冠状动脉功能不全患者，50mg加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，滴速1ml/min，每2～3min测1次血压，调整滴速及用量使血压维持在适宜水平;此药降压迅速稳定，无不良反应，但理化性质不稳定，配制后须在12h内使用。
(2)硝酸甘油(Glyceryl trinitrate)：25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注，根据血压调节滴速，降压作用迅速，监护较硝普钠简单，副作用较少，有人主张用它代替硝普钠，尤适宜合并冠心病、心肌供血不足和心功能不全者。
(3) 利舍平(利血平)(Reserpine)：可耗竭交感神经末梢儿茶酚胺贮存，扩张血管及降低血管周围阻力。1mg肌内注射，1.5～3h起效，必要时每6～12h可重复注射，适于快速降压后维持用药。副作用为鼻塞、口干、心动过缓、嗜睡和帕金森病样表现。
(4)卡托普利(captopil)：主要作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAA系统)的特异性竞争型抑制剂，抑制RAA系统血管紧张素转换酶(ACE)，阻止血管紧张素-Ⅰ转换为血管紧张素-Ⅱ，抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留。12.5～25mg口服，3次/d，60～90min显效。可见胃肠道反应、失眠、口干及中性粒细胞减少，心衰患者不宜使用。
(5)降压后可用硝苯地平(nifedipine，心痛定)10～20mg舌下含服或咬碎咽下或直肠给药，3次/d，也可用气雾剂喷入口咽部，每次0.5mg，连用6次;本药为钙通道拮抗药，20～30min起效，1.5～2h降压明显，1次用药后奏效达80%，可使平均动脉压下降25%。对高血压脑病合并冠心病，病情不太严重患者最理想，是较安全、迅速的降压药。
2、降颅压及减轻脑水肿可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每6～8小时1次，心肾功能不全者慎用;可与速尿40mg静脉注射、10%人血白蛋白50ml静脉滴注或地塞米松10～20mg静脉滴注合用。
3、癫痫频繁发作或癫痫持续状态首选安定10～20mg缓慢静脉注射。若不能控制可用安定40～50mg加于10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，应注意呼吸情况。也可用苯妥英(苯妥英钠)，常与安定合用作为维持用药或用于出现呼吸抑制者，首剂500mg加入5%葡萄糖500ml中，静脉滴注，300～500mg/d维持疗效。随后成人可用苯巴比妥0.2g肌内注射，与10%水合氯醛30ml灌肠，6h交替使用;控制发作1～2天后改用苯妥英(苯妥英钠)或卡马西平口服，维持2～3个月以防复发。
高血压脑病护理
1、合理安排作息时间，生活要有规律，避免过度劳累和精神刺激。应早睡早起，不宜在临睡前活动过多和看刺激性的影视节目。睡眠、工作和休息时间大致各占1/3。注意保暖，宜用温水洗澡，水温在40℃左右。避免受寒，因为寒冷可以引起毛细血管收缩，易使血压升高。饮食要求低盐、低脂肪、低热量、禁忌烟酒。每日食盐量控制在10克以下，如有心力衰竭和水肿者，还应减少食盐量。患者如较肥胖，还要控制脂肪、胆固醇和糖的摄入，以素油素食为好。
2、进行体力活动和体育锻炼，有利于减肥，降低高血脂，防止动脉硬化，使四肢肌肉放松、血管扩张，有利于降低血压。