阴道异物–病因、诊断与治疗
温馨提示：早发现，早治疗。
阴道异物病因
(一)发病原因
1.阴道异物的来源
(1)异物由他人塞入：如手术或治疗时遗留的棉球及纱布等;为增强性刺激，由性伙伴将玻璃杯，杜松子酒瓶，饮料瓶，金属珠宝盒等塞入阴道。
(2)自行塞入：常见于婴幼儿出于好奇心或企图解除阴道瘙痒等，将异物塞入阴道，丁淑珍报道的9例婴幼儿阴道异物，年龄3～10周岁，均智力正常，其中由年龄相仿的儿童塞入阴道者3例;由精神失常的成人塞入阴道2例;自己塞入2例;不明原因2例。
2.阴道异物分类
误入幼女阴道内的异物种类颇多，常见的有：发卡，火柴棍，花生米，玉米粒，黄豆，麦粒，自行车滚珠，香烟过滤嘴，小石头，塑料笔帽，麻秆，别针，小母子扣，短塑料绳，玻璃安瓿，金属香水瓶盖等，成人有为寻求性刺激自己将黄瓜，橘子，洋葱，香水瓶，阳物模具等塞入阴道，最终无法取出，或由于疏忽将避孕用具遗忘在阴道内。
(二)发病机制
1.塞入异物用于治疗目的： 如阴道手术后遗留的纱布，用于压迫或止血;阴道内放置子宫托治疗子宫脱垂的病人，长时间未取出时，导致阴道菌群的变化和急性炎症反应。
2.用于避孕的阴道异物： 将避孕套，阴道隔膜，宫颈帽等遗留于阴道内。
3.用于堕胎或引产： 民间的“坐药”可对阴道黏膜产生腐蚀作用，有的未婚先孕的女孩自行堕胎，将各种异物放入阴道。
4.性刺激： 由性伙伴或自行将各种异物塞入阴道，在酒醉时较易发生，多见于生育年龄妇女也有发生于老年妇女，Asrtid Novak报告3例老年妇女的阴道异物，其中一位为81岁，因阴道疼痛急诊来院，从其阴道内取出一个塑料制阴茎样异物，她自己承认每周用该物手淫1～2次;另一例69岁妇女阴道内有一玻璃酒杯，7年前丈夫由于无法性交而用酒杯替代，事后该夫妇未能将其取出，而其丈夫禁止她求医，直到丈夫去世后她才来就医，切开后无法将玻璃杯完整取出，只能将碎片逐一取出。
5.异物由其他部位侵入到生殖道。
阴道异物主要表现为阴道分泌物增多和感染，长期滞留未能取出者，可引起泌尿生殖道瘘、阴道溃疡，盆腔脓肿、结石等，容易造成误诊，给患者精神和肉体带来极大痛苦。
阴道异物预防
对于有阴道出血，分泌物增多，阴道异物感及尿急尿痛的就诊患者，尤其是幼女应认真查明病因，积极治疗，防止并发症的发生。
4～8岁最多，此期患儿开始接触社会，独立行动的机会较多，求知欲和好奇心增强。针对以上特点，我们应指导家长平时更加注意加强防范，做到放手不放眼，随时制止其冒险l生行为，防止意外发生，对孩子加强教育，加强辨别能力; 2～3岁的小儿，开始行走，与外界环境接触逐渐增多，模仿力不断增强 ，有时可因孩子的好奇心而自己将异物塞入阴道。因此，向家长宣教，让小女孩应早穿满裆裤。同时家长应适当给予小儿早期性教育，可根据小儿的年龄、接受能 力，适当灌输性知识，如告诉男孩与女孩的不同之处，不能在陌生人前掉裤子，不能随便将异物塞入体内等。家长一旦发现阴道异物不要试图自行取物，以免增加医生取物的难度。
阴道异物并发症 并发症 尿瘘粪瘘水肿阴道炎外阴炎盆腔脓肿腹膜炎感染性休克败血症
最常见的并发症有：
1.阴道瘘： 长期存在阴道内的固体异物会压迫局部组织，致缺血坏死，甚至侵入膀胱或直肠，形成阴道瘘，包括尿瘘和粪瘘，致使尿液或粪便经阴道排出。
(1)尿瘘：主要临床表现为漏尿，漏尿的形式因漏孔部位不同而异，如膀胱阴道瘘通常不能控制排尿，尿液均从阴道流出;尿道阴道瘘仅在膀胱充盈时才漏尿;一侧性输尿管阴道瘘因健侧尿液仍可进入膀胱，在漏尿的同时仍由自主排尿;瘘道曲折迂回者在取某种体位时不漏尿，变更体位后出现漏尿。
在阴道异物引起的尿瘘中，最常见的是膀胱阴道瘘，胡建明报道阴道异物致膀胱阴道瘘巨大膀胱结石1例，患者21岁，阴道漏尿6年，6年前月经初潮时把一塑料洗发精瓶盖塞入阴道，试图阻止经血外流，之后渐出现尿频尿急，阴道漏尿等，体检：阴道内见约3cm×3cm塑料异物，瓶盖口横穿阴道前壁及膀胱壁埋入膀胱，阴道前壁及尿道外口上翻，尿液自瓶盖旁渗出，X线腹部平片示膀胱区见15cm×15cm高密度阴影，诊断：①阴道异物;②膀胱阴道瘘;③膀胱结石，在硬膜外阻滞麻醉下行膀胱切开取石及膀胱阴道瘘修补术，打开膀胱见黏膜充血水肿，膀胱内见15cm×15cm大结石，以瓶盖为核心形成并堵塞尿道口，术后3周痊愈出院，随访4年无异常。
日本近年来共报道6例阴道异物导致的膀胱阴道瘘，其中一例是将发胶罐放入阴道，无法将瓶盖一同取出，最终并发膀胱阴道瘘，该患者2个月后经腹行膀胱阴道瘘修补术。
输尿管阴道瘘较为少见，Binstock报告1例阴道异物导致的膀胱阴道瘘合并输尿管阴道瘘，患者52岁，5年前绝经，因白带恶臭及阴道瘙痒求治，检查发现阴道后壁靠近直肠阴道隔处有一卵圆形，质硬包块，最初怀疑生殖道肿瘤，接下来病人出现漏尿，进一步检查诊为阴道异物，行外阴切开手术，取出一汽雾除臭剂的塑料帽，修补漏孔，并放置耻骨上膀胱导管，术后仍有漏尿，静脉肾盂造影显示右侧肾盂积水，膀胱镜检查显示膀胱阴道瘘及右侧输尿管开口不清，进一步用牛奶灌注膀胱和静脉靛胭脂试验，证实由输尿管阴道瘘，剖腹行输尿管膀胱吻合术，膀胱内放置支架，2个月后痊愈。
(2)粪瘘：是较少见的并发症，大的直肠阴道瘘在阴道窥器暴露下能直接窥见瘘孔，瘘孔极小者往往在阴道后壁只见到一颜色鲜红的小肉芽组织，用探针从此处探测，同时用另一手指放入阴道，能直接触到探针即可确诊，小肠或结肠阴道瘘需经钡剂灌肠方能确诊。
2.易位进入邻近器官： 进入膀胱可形成膀胱结石;或穿透阴道穹隆进入盆腔，形成盆腔异物，阔韧带异物等，潘雪珍报告1例21岁患者，10年前不明原因自行将一个香水瓶盖塞入阴道当时感外阴及阴道内针刺样疼痛，无阴道出血，无剧烈腹痛，因羞于启齿未就医，此后常有淡黄色腥臭液体排出，性交时阴道内有异物感，伴性交疼痛，曾多次取异物未成功，妇科检查：阴道通畅，见多量脓性分泌物，味臭，阴道黏膜粗糙，增厚，呈颗粒状瘢痕组织形成，宫颈下唇缺损，质硬，右侧宫旁可扪及一4cm×5cm大小的硬性包块，边界不清，活动差，无明显压痛，盆腔X线示：盆腔异物，遂在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见右阔韧带一硬性包块，切开包膜后见脓液流出，脓腔内取出一2cm×2cm大小圆柱形金属香水瓶盖，治疗12天痊愈出院。
3.盆腔感染：脓肿形成 长期阴道异物除引起阴道慢性炎症如阴道炎，外阴炎，宫颈炎;泌尿道炎症如膀胱炎，尿道炎外，还引起结缔组织增生息肉形成等，因性生活时的外力作用，可导致异物穿透阴道移行至盆腔甚至阔韧带内，形成盆腔脓肿，阔韧带脓肿;严重时感染扩散，引起盆腔腹膜炎，感染性休克及败血症。
4.阴道粘连：部分阴道闭锁 慢性炎症致局部肉芽组织增生，瘢痕形成，严重时影响经血排除，出现阴道不规则出血或长期脓血性分泌物，由于经血排出不畅引起闭经，伴周期性下腹痛或持续下腹隐痛，阴道上端闭锁可使阴道缩短，性交疼痛或性交困难。
5.宫颈瘢痕 ：对于阴道异物长期存在致阴道穹隆及宫颈部瘢痕组织形成者，临产后可影响宫颈口的开大和胎先露的下降，导致软产道梗阻性难产，如同时有子宫收缩过强，可引起子宫破裂，此种情况以选择剖宫产结束分娩较为安全。
6.中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS)： 中毒性休克综合征是月经塞使用不当造成的，该征于1978年首次报道，多出现于12～24岁行经妇女中，因此与应用超吸收性的月经塞联系起来，大多数病例出现于加利福尼亚，明尼苏达，威斯康星州等，发病高峰在1980年8月，以后发病率急剧下降，现在行经妇女中每年的发生率为6/10万～7/10万，中毒性休克综合征在下列情况下也有发生：分娩后和使用隔膜的妇女，手术后或合并有软组织脓肿或骨髓炎的男性或女性，非月经性疾病的发生率在过去10年内仅有轻度提高。
阴道异物症状 常见症状 腰骶部酸痛 阴道分泌物增多 阴道后穹窿触痛 尿急 继发感染 性交疼痛 阴道持续少量流血 剧烈疼痛 尿瘘
1.症状
(1)疼痛和出血：较大的异物，有刺激性的异物如民间的“坐药”可引起阴道剧烈疼痛和出血，或玻璃杯，香水瓶等在试图取出时破裂，损伤阴道壁，也有患者表现为长期慢性盆腔疼痛或腰骶部酸痛，一位75岁的老年病人因患半身麻痹住院治疗，患者主诉白带有臭味及盆腔疼痛达25年之久，双合诊及三合诊检查发现阴道内有圆球形物体，其周围颗粒样肉芽组织增生，距阴道口约3～4cm，盆腔X线检查时球形物体直径约4cm，遂在全麻下经阴道取出异物，该阴道球形物体可能于25年前放入，用于治疗盆腔组织松弛症。
(2)阴道分泌物增多伴异味：根据异物的性质不同，可引起急，慢性的阴道炎，表现为阴道瘙痒，阴道分泌物增多，伴臭味;或为大量脓，血性分泌物;或反复发作的淡黄色，稀薄，腥味液体排出，由于分泌物长期刺激或因并发症导致漏尿等，可合并外阴炎，表现为外阴部甚至大腿内侧出现皮疹，继发感染后，感外阴灼痛，行动不便。
幼女阴道异物在发生的当时或短时间内多无任何痛苦，或平时向母亲诉说阴道瘙痒，未引起重视，或因恐惧不敢告之父母，待阴道排液增多或出血时才被家长发现而引起注意，因此，门诊遇到阴道排液的幼女，病史含糊不清，应想到异物的可能性，尤其是曾按炎症治疗不见好转的，更应引起注意，不能完全相信患者否认的阴道异物史而草率诊治。
(3)阴道内异物感伴性交疼痛：有性生活史的妇女可因异物的大小有性交时的异物感，严重时性交疼痛，长期异物存留引起瘢痕形成，阴道闭锁，甚至无法性交，Lesy报道1位21岁主诉性交疼痛和白带恶臭五年的妇女，其阴道穹隆部形成瘢痕粘连，瘢痕深处有一3.2cm×2.2cm的塑料瓶帽。
(4)尿痛，尿急：阴道异物压迫膀胱或伴有膀胱结石者，出现尿痛，尿急症状。
(5)阴道异物引起尿瘘或粪瘘等并发症时，临床上可出现漏尿，粪便经阴道排出或阴道内阵发性排气现象。
2.体征
(1)妇科检查见外阴及阴道口周围皮肤黏膜充血，潮红，部分呈湿疹样改变。
(2)阴道窥器检查可发现异物，婴幼儿有阴道异物，如异物较大且硬者，可在肛诊检查时发现，但质软而小的异物，不易查出，需在全麻下用鼻镜窥视阴道检查。
(3)见阴道壁潮红，充血，甚至有溃疡形成，典型的溃疡位于阴道穹隆部，圆形，边缘不规则，底部有红色颗粒，溃疡边缘新生上皮可脱落。
(4)形成膀胱阴道瘘及直肠阴道瘘者，阴道壁上可见瘘孔，阴道内有尿液及粪便污染，个别病人瘘孔较小或部位隐蔽，需经辅助检查确诊。
(5)长期慢性炎症使阴道黏膜肉芽增生，形成息肉;炎症进一步发展并伴感染时，可形成阴道狭窄，粘连，甚至可发生阴道部分闭锁。
(6)当有异物存在时，阴道中常存在混合菌群，如阴道嗜血杆菌，萘瑟淋球菌，衣原体，支原体，解脲支原体，滴虫等，通过分泌物涂片染色或培养才能确诊。
阴道异物的检查
1.阴道分泌物涂片： 查找滴虫，念珠菌及其他病原微生物，以确定感染的类型，阴道异物容易合并感染，阴道分泌涂片检查有助于诊断及治疗。
2.阴道脱落细胞学检查： 协助诊断炎症反应，排除恶性肿瘤，如婴幼儿应排除宫颈和阴道的葡萄状肉瘤。
3.亚甲蓝试验： 目的在于鉴别膀胱阴道瘘，宫颈阴道瘘或输尿管阴道瘘，并可协助辨别位置不明的极小瘘孔，方法为将200ml稀释亚甲蓝溶液经尿道注入膀胱，若见到有蓝色液体经阴道壁小孔溢出者为膀胱阴道瘘;蓝色液体经宫颈外口流出者为膀胱宫颈瘘;阴道内流出清亮尿液，说明尿液来自肾脏，属输尿管阴道瘘。
4.X线摄片检查： 根据异物性质，有时可见不透明阴影。
5.膀胱镜检查： 能了解膀胱内情况，有无结石，炎症，特别是漏孔的位置和数目。
6.阴道灌洗： 常用于幼女或少女，阴道灌洗不仅能改善阴道环境，有利于阴道炎的治疗，同时小的异物也可被冲出阴道，以明确诊断，来自密歇根大学儿科及青春期妇科的临床报道综述了1996～2000年青春期前有异常阴道排液者31例，平均年龄6岁，阴道排液持续时间13个月(1～42个月)其中15例需排除阴道异物，占52%，7例阴道灌洗者有2例发现阴道异物，10例行阴道镜检查未见异常，作者认为阴道灌洗可作为常规方法排除幼女阴道异物。
7.静脉肾盂造影 ：静脉注射76%泛影葡胺后，于5，15，30，45min摄片，以了解双侧肾脏功能及输尿管有无异常，用于诊断输尿管阴道瘘。
阴道异物诊断鉴别
诊断的依据：
1.有异物塞入阴道的病史，或可疑阴道异物史。
2.临床表现为阴道分泌物增多，呈脓血性，水样，伴臭味。
3.肛门指诊可探及阴道内异物，有性生活史妇女经阴道检查即可做出诊断。
4.必要时作B超，X线，CT等辅助检查。
5.一般无全身感染的症状或体征。
6.生殖道局部的炎症可经分泌物涂片，培养或PCR等确诊。
7.幼儿有些小而软的非金属异物诊断较为困难，国外有用小儿阴道镜检查以确诊，我国尚无小儿阴道检查的专用器械，常用鼻镜代替。
鉴别诊断
1.阴道炎： 阴道异物者分泌物增多，应与细菌性，滴虫性及念珠菌性阴道炎区别，滴虫性白带呈黄色泡沫状，念珠菌性呈豆腐渣样，且主要症状为外阴瘙痒，通过窥器检查及阴道分泌物检查，可助诊断，婴幼儿可作肛门指诊，未探及阴道异物。
2.宫颈炎： 主要表现也为阴道分泌物增多，应与阴道异物鉴别，本病常伴有外阴瘙痒，膀胱刺激症状，检查时见宫颈充血水肿，表面有脓性黏液，未见阴道异物。
3.阴道蛲虫感染 ：幼女多见，伴严重的瘙痒，外阴皮肤特别是肛门周围可出现皮炎和抓痕，阴道涂片炎症反应轻，透明胶纸肛试法可见蛲虫卵。
4.生殖系统恶性肿瘤： 当阴道分泌物恶臭时，应与恶性肿瘤相鉴别，如宫颈癌，子宫内膜癌，阴道癌，输卵管癌，卵巢癌等，通过阴道窥器检查，阴道脱落细胞检查及活体组织检查即可诊断。
Asrtid Novak报道一位73岁的老人偶然把一个橄榄油瓶放入阴道，试图取出时瓶子被弄破，遂到医院就诊，医生将碎片取出后进一步检查发现病人尿潴留约1200ml，阴道检查右侧附件区可触及较大的一囊性肿块，即行手术探查，术后证实为交界性卵巢肿瘤。
阴道异物治疗
阴道是富有弹性的肌性管腔，其上端比下端宽阔，并且阴道黏膜有许多横行皱襞，平时前后壁紧贴，因此一旦异物进入阴道很难自行脱落。
1.取出异物：取出异物的方法，随患者的年龄和异物的大小、位置、形状不同而略有区别。
(1)经阴道取出：年长儿童可用手指伸入阴道勾出异物，或采用小号窥器直视下用钳镊夹取异物，成人可直接在窥器直视下夹取异物。Emge报道用产钳顺利取出阴道异物：一个橘子。取尖锐异物时应使异物长轴与阴道纵轴平行，异物锐端朝向阴道口，以防损伤黏膜组织。
(2)肛诊推移法：年幼儿童可在肛诊手指指导下，用止血钳或小刮匙伸入阴道，将异物推挤出来。
(3)鼻镜：以鼻镜扩张幼儿阴道，钳镊夹取异物，幼儿如不能合作，可行氯胺酮静脉麻醉。鼻镜茎叶长约3cm，能抵达阴道下段。在1%的丁卡因(地卡因)表面麻醉下，鼻镜扩开阴道，然后以小刮匙套取异物局或卵圆钳取出异物。简单方便，不引起损伤，易于在基层医院推广使用。
(4)宫腔镜直视下取出异物：由于鼻镜较短，又无光源，有时难以达到诊治目的，有用宫腔镜取幼女阴道异物的报道：术时需局部黏膜麻醉，用1%的丁卡因(地卡因)棉片在阴道口处贴敷，5min后再进行镜检。取膀胱截石位，常规消毒外阴，5%的葡萄糖液500ml加入庆大霉素16万U冲洗外阴。将宫腔镜涂以滑润剂缓缓插入阴道，然后以左手拇指、示指持于棉球压迫外阴，防止液体外流，使阴道膨胀，在宫腔镜直视下全面观察病理改变，根据病情作必要的治疗，如取异物、取活体组织检查、冲洗及涂药等。
(5)显微阴道镜：Parker于2000年报道用小直径的trocar鞘套加上2～3mm内镜，以生理盐水作膨宫液，可窥视整个宫颈及阴道，发现小的异物如彩色蜡笔等，并可在直视下治疗，用于青春期前儿童阴道疾病的诊断和治疗，操作简单，损伤小，易于接受。
(6)阴道灌洗：可将尿管插入阴道，用40%紫草油反复加压冲洗阴道，有时小的异物如沙砾、麦粒等可被冲洗液冲出，并有消炎作用。
2.局部治疗：异物取出后应按阴道炎作常规处理，用0.5%～l%的醋酸液阴道冲洗，或1/5000高锰酸钾溶液冲洗阴道，或5%碘伏擦洗阴道，或局部涂红霉素软膏。可疑水蛭钻入阴道者，常常仅见阴道黏膜充血及小出血点，可给局部涂红霉素软膏，口服消炎药物治疗。如果为炎症性出血或化验查到滴虫者，甲硝唑(灭滴灵)0.2g溶解后放入阴道1次/d，连用7天。合并其他特异性阴道炎者按相应的治疗原则处理。极少数阴道侧壁有息肉状物，应取出后病理检查。病理检查为阴道葡萄状肉瘤，需化疗及行根治性手术。
3.阴道手术修补术：凡有尿瘘及粪瘘形成者，均需手术修补，手术修补的原则：
(1)一般应等待3～6个月，待炎症消退、瘢痕软化、局部血供恢复正常后再行手术。
(2)膀胱内有结石伴炎症者，应在控制炎症后行取石和修补术。
(3)对月经定期来潮者，应在月经净后3～7天内手术。
(4)必要时术前给地塞米松，促使瘢痕软化。
(5)术前3～5天用1/5000高锰酸钾液坐浴，粪瘘修补者术前3天进少渣饮食，并口服抗生素诺氟沙星或甲硝唑控制肠道细菌。
(6)尿瘘修补术后需留置导尿管7～14天，保证膀胱引流持续通畅，防止发生尿路感染，粪瘘修补术后服用阿片碱，控制4～5天不排便。
4.阴道粘连分离术：长期留置阴道内的异物可造成阴道粘连或部分阴道闭锁，应予手术分离。Le SQ报道一位21岁女性主诉性交困难及分泌物恶臭5年，两年来因不孕症多方求医，检查发现阴道后穹隆有触痛性团块，阴道中段有环形肉芽组织增生，肉眼组织顶端有小孔排出脓性分泌物。阴道超声证实后穹隆有5.4cm×5.0cm×5.1cm的混合性包块;2.8cm杯形物体，其外包绕较厚的液体及软组织，由此确定异常阴道穹隆是由异物及包绕异物的肉芽组织增生所形成。遂瘘口切开并扩张，见大量恶臭分泌物排出，分离周围增生组织，将深埋其中的塑料瓶盖(3.2cm×2.2cm)取出，切除多余的瘢痕组织，使阴道顶端加宽加深。术后放置阴道模具以防再次粘连，该例患者对于异物的存在无任何记忆，长期肉芽组织增生包绕使阴道上端闭锁，瘘孔的形成是其外观看似宫颈外口，诊断较为困难，需借助辅助检查如盆腔MRI等。
5.剖腹探查术 ：阴道异物所致的并发症中，大多数经阴道手术即可解决，极少数者须剖腹探查，如阴道异物导致的盆腔脓肿，阔韧带脓肿，输尿管阴道瘘等，或曾经行剖腹手术时异物遗留于阴道顶端。Hemelt报道一位70岁妇女因阴道脱垂经腹行骶骨阴道固定术，术后自述慢性盆腔痛及大量阴道排液。盆腔拍片提示一“针形”物质为于阴道断端，即行剖腹探查取异物，发现是一小段医用棉签由于疏忽遗留于阴道断端。Binstock报道该患者阴道内有一4cm坚硬物体，在全麻下取出，是一个气雾除臭剂的盖，因该患者同时合并输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘及直肠阴道瘘，故剖腹行输尿管膀胱吻合术和膀胱阴道瘘修补术，以及经阴道行阴道壁修补术。
6.治疗中毒性休克综合征：强化的支持治疗是抢救成功的关键。
(1)初期以补充液体和电解质开始，并监测中心静脉压、肺楔压和尿量以指导治疗。
(2)及早进行实验室检查和病原菌的培养。
(3)血压过低时可应用多巴胺;纳洛酮可以通过拮抗内啡肽作用来纠正低血压。如果出现成人呼吸窘迫综合征，需机械通气;出现肾衰时，需要血液透析。
(4)确诊后及早应用皮质激素可减少疾病的危害和缩短发热病程。
(5)虽然金葡菌不存在血循环中，还是应该用耐β-内酰胺酶的抗生素如萘夫西林(乙氧萘青霉素)、苯唑西林(苯唑青霉素)或甲氧西林(甲氧苯青霉素)静脉点滴或肌内注射，如果对青霉素过敏，可改用万古霉素500mg。有肾损伤时必须减少剂量。
阴道异物护理
鼓励患者树立战胜疾病的信心，调动病人的主观积极性，保持乐观精神，避免紧张情绪。