输血后肝炎–病因、诊断与治疗
Category : 其他
温馨提示：严格掌握输血指征，不滥输血制品。
输血后肝炎病因
一、 输血后乙肝
HBsAg是乙肝病毒最常见、最重要的标志，检测HBsAg是我国献血者筛查的常规项目之一。目前采用EIA法通过筛查献血者HBsAg，大大降低了输血后乙肝的发生，但仍不可能完全防止。原因：
1、急性肝炎处于潜伏期HBsAg未出现或浓度低;
2、慢性肝炎携带者HBsAg可能低于检测水平;
3、HBV的基因突变;
4、检测技术性错误;
5、非输血途径传播;
6、传染性强，0.00004ml含有HBV的血液足以使人发生感染。
输入hbv(+)血液是否感染，取决于感染的病毒量和受血者的免疫水平。有人在80年代的一次调查中发现：hbsag(+) 的受血者hbv感染率50.0%，只有1例发生输血后肝炎，并且是暴发性肝炎;接受抗hbc(+)供血21.4%和接受hbsas(—)/抗hbc(—) 供血5.9%的受血者发生了感染，都是一过性无症状感染，无显性肝炎。可能hbsag(-)血液的病毒含量低，实际上这样的传播很少在临床检出。
显性的输血后乙型肝炎多呈急性。因输血感染的病毒量大，不少输血后肝炎呈暴发性经过;暴发性乙型肝炎中约有1/4由于输血，其中45%-60%由hbv引起。
二、输血后丙肝
1989年9月在日本东京举行的国际非甲非乙型肝炎学术会议上，正式将NANBH分为HC和HE。据报道，PTH中90%是HC，其中50%-60%PTH-C可发展为慢性肝炎，在慢性肝炎中，有20%发展为肝硬化和原发性肝癌。美国早期研究资料PTH-C发生率21%，现在降到1%-4%。我国正常人群中抗HCV阳性率1.35%，个体供血者13.6%。
随着献血法的颁布实施我国实行无偿献血制度，血液质量从血源方面得到保障，血液安全性得到很大提高。而各地的献血者阳性率报道也不一致。
临床表现急性HCV感染者的潜伏期为2-26周，平均7-4周，约40%患者未能发现明确的传播途径其潜伏期难以确定。40%-75%是无症状的，只有发现ALT升高，以及血清学检测HCV RNA才会被偶然发现。如果有症状，一般较轻。对丙型肝炎自然病程的研究表明有大约50%(30%-60%)的急性HCV感染者将演变为病毒的持续携带态。由于其存在病毒血症因而可成为重要的传染源。
慢性丙型肝炎包括慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎，可由急性肝炎演变而，也可隐匿发病。与乙型肝炎相比，丙型肝炎具有更强的慢性化倾向，约有20%的慢性丙型肝炎患者将在20-30年内发展为肝硬变，这些患者在未来10年内可发展为肝癌。重型肝炎发生率和病死率均较乙型肝少。
三、输血后庚肝
庚型肝炎病毒是利用现代分子病毒学技术，从肝炎病人分离的2株疑似肝炎病毒，分别称为GBV-C型和HGV，序列分析表明，核苷酸和氨基酸水平同源性分别为85%和95%因此GBV-C和HGV为同一病毒不同分离株，与HCV具有相似的结构基因。
传播途径已被证实可以通过输血传播，易感者包括接受血液透析者以及接触血源的医务人员；此外，静脉注射毒品是另一重要途径。静脉注射毒品的患者中，血清庚型肝炎病毒RNA检出率达11.6%；怀孕妇女感染了庚型肝炎病毒，母婴传播率最高可达33%;由此可见，庚型肝炎的预防重点是把好输血关；早期检测，早期防治。
凡是由于输血及血液制品引起受血者发生肝炎，或虽无肝炎的临床症状及体征，但有阳性的血清学标志者，称为输血后肝炎(PTH)。甲型和戊型肝炎主要经消化道传播，不转成慢性肝炎或慢性病毒携带者，所以一般不引起输血后肝炎，但个别受血者，接受正处于潜伏期献血者的血液后，也可能引起输血后甲型或戊型肝炎。 乙型、丙型、丁型及庚型肝炎主要经血液传播均可引起慢性肝炎或慢性肝炎病毒携带者。其中丁型肝炎病毒是一种有缺陷的RNA病毒，往往存在于HBV感染的宿，主体内HDV在HBV的辅助下才可发生肝炎。HDV可与HBV同时感染ㄒ部稍HBV感染的基础上再次感染，从而加重乙肝或促使乙肝发生爆发性肝炎。 对献血者的检测一般不考虑甲、戊、丁型肝炎，而着重于极易通过血液传播的乙型、丙型和庚型肝炎。 最近又有学者发现某些新的肝炎病毒，如输血传播病毒TTV、SEN病毒可能引发肝炎。 当前我国已普遍用酶免疫法筛除供血员中的hbv携带者，因漏检的hbsag(+)供血引起的输血后乙型肝炎已罕有发生。漏检的可能是病毒水平很低的血液，输血仍可传染大量病毒。 当前我国的输血后肝炎中90%以上是丙型肝炎，几年前输血后丙型肝炎曾是临床输血的严峻问题，近年因输血管理的进步已有很大缓解，血制品的hcv污染率也有很大降低。
输血后肝炎预防
输血后肝炎的发生与血液的来源、血制品的灭活处理及制备方法有关。
一般认为，如果不进行筛选的话，职业献血员的血液常比真正志愿献血者的血液引起输血后肝炎的危险性大;不经过灭活处理的血制品比经过灭活处理的要大;混合血浆比单份血浆要大;这是因为职业献血员的文化卫生水平常比较低，特别是经过反复献血，被感染的机会较大：尤其是单采血浆还输血球的献血员中，其抗一HCV阳性率可达50 %以上、因此，输不经筛查献血员的血很容易发生输血后肝炎。血制品灭活处理不严或不经灭活消毒。存在肝炎病毒的可能性较大，输了这种血后，输血后肝炎发生的可能性也较大。混合血浆中只要有一份丙肝病毒阳性就可以污染整个血浆，当然混合血浆的危险比单份血浆人。
输血后肝炎除与上述因素有关外。与受血者机体抵抗力、输血次数和输血量也有关系。受血者机体抵抗力越低下，输血次数和输血量越多，输血后肝炎的发生率也越高：因此，做好血制品的灭活和献血员的筛查工作，改进血制品制备力一法，提倡成分输血，严格掌握输血指征，不滥输血制品，对防止输血后肝炎十分重要。
输血后肝炎并发症 并发症 肝癌
大约50%(30%-60%)的急性HCV感染者将演变为病毒的持续携带态。由于其存在病毒血症因而可成为重要的传染源。慢性丙型肝炎包括慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎，可由急性肝炎演变而，也可隐匿发病。与乙型肝炎相比，丙型肝炎具有更强的慢性化倾向，约有20%的慢性丙型肝炎患者将在20-30年内发展为肝硬变，这些患者在未来10年内可发展为肝癌。
庚型肝炎可与其他肝炎病毒联合感染，其中以合并HBV、HCV 感染者居多。据统计在成年慢性乙肝和丙肝患者中分别有10%-20%的人同时感染GBV-C/ HGV。在我国，有调查表明，临床乙肝、丙肝、非甲戊型肝炎中GBV-C/ HGV 的感染率分别为9%、10%和17%。虽然GBV-C/ HGV 能够引起慢性感染和病毒血症，但很少引起肝细胞的炎症，而且大多数感染的人都没有症状，ALT水平通常是正常的。
输血后肝炎症状 常见症状 肝气犯脾 乏力 恶心 呕吐 肝部疼痛 黄疸
肝炎病人的症状
全身乏力，不想吃饭，发烧，恶心，呕吐，怕吃油腻食物，上腹部发堵或饱胀不适，尿黄明显等。
患肝炎后，由于肝细胞的功能受到影响，排胆红素的能力下降，使胆汁不能按照正常通路排到小肠，使血液中的胆红素增加。因此，肝炎病人常常出现黄疸、尿黄等现象。由于肝脏发炎肿胀，肝表面的肝包膜过于紧张，病人会出现肝区疼的现象。
慢性肝炎及肝硬化病人还常常有性机能减退的表现。例如，男性病人可能性欲下降或消失，阴毛、腋毛可减少和脱落，睾丸萎缩变小，阳痿，不育，乳房增大以及发生肝掌、蜘蛛痣等;女性病人可引起月经不调，如月经不准期、月经过少或过多、闭经、痛经等。这类现象是由于肝脏对性激素的调节功能减退，致使性激素失调所引起的。
重症肝炎及肝硬化病人，肝硬化病人的门脉压力升高等原因，都可使病人出现水肿或腹水。
肝炎病人常见的体征：
1、肝脏肿大：绝大多数都会有不同程度的肝脏肿大，一般在肋弓下1～3厘米。但重症肝炎病人由于肝细胞大量坏死，肝脏不仅不肿大，反而往往有不同程度的缩小。
2、 肝脏压痛及叩击痛：肝脏肿大伴有压痛及叩击痛，是肝炎最重要、最常见到的体征。
3、黄疸：黄疸轻者，往往仅有白眼珠(巩膜)发黄;黄疸较重者，全身皮肤都可有明显黄染。
4、脾脏肿大：急性肝炎病人，一般都有不同程度的脾脏肿大。
5、面色灰暗：慢性肝炎及肝硬化病人常常面色灰暗、没有光泽，或者面色发黑。
输血后肝炎的检查
(一)血象
白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶有异常淋巴细胞出现。重症肝炎患者的白细胞总数及中性粒细胞均可增高。部分慢性肝炎病人中血小板减少。
(二)肝功能试验
肝功能试验种类甚多，应根据具体情况选择进行。
1.黄疸指数、胆红素定量试验：黄疸型肝炎上述指标均可升高。尿检查胆红素、尿胆原及尿胆素均增加。
2.血清酶测定：常用者有谷丙转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST)，血清转氨酶在肝炎潜伏期、发病初期及隐性感染者均可升高，故有助于早期诊断。业已证实AST有两种，一为ASTs，存在于肝细胞质中，另一为ASTm，存在于肝细胞浅粒体中。当肝细胞广泛坏死时，血清中ASTm增高，故在重症肝炎时以ASTm增加为主。
由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢复也较早，急性肝炎中ASTm持续升高时，有变为慢性肝炎可能。慢性肝炎中ASTm持续增高者，应考虑为慢性活动性肝炎。谷胱甘肽-S-转移酶(GST)在重症肝炎时升高最早，在助于早期诊断。果糖1、6-二磷酸酶是糖原合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明显升高。血清鸟嘌噙酶(GDA)与ALT活性一致，并具有器官特异性。
3.胆固醇、胆固醇酯、胆硷脂酶测定：肝细胞损害时，血内总胆固醇减少，梗阻性黄疸时，胆固醇增加。重症肝炎患者胆固醇、胆固醇酯、胆硷脂酶均可明显下降，提示预后不良。
4.血清蛋白质及氨基酸测定：慢性活动性肝炎时蛋白电泳示γ-球蛋白常>26%，肝硬化时γ-球蛋白可>30%。但在血吸虫病肝硬化、自身免疫性疾病、骨髓瘤、结节病等γ-球蛋白百分比均可增高。
血清前白蛋白系由肝脏合成，又名甲状腺结合蛋白、维生素A转运蛋白，其分子量为60000，半衰期1.9天，pH为8.6，其电泳移动速度比血清白蛋白快，故称前白蛋白。肝实质细胞损害时，其浓度即下降，其下降幅度与肝细胞损害程度一致，重症肝炎时其值很低，甚至接近零。急性肝炎和慢性活动性肝炎患者血清前白蛋白值降低者分别可达92%和83.8%，随着病情的恢复而恢复正常。但肝癌、肝硬化、梗阻性黄疸等疾病中其值亦可降低，应予注意。
检测血浆中支链氨基酸(BCAA)与芳香族氨基酸(AAA)的比值，如比值下降或倒置，则反映肝实质功能障碍，对判断重症肝炎的预后及考核支链氨基酸的疗效有参考意义。
5.血清前胶原Ⅲ：(PⅢP)测定 血清PⅢP值升高，提示肝内有纤维化将形成可能文献报道其敏感性为31.4%，特异性为75.0%。PⅢP正常值为<175μg/L。
(三)血清免疫学检查
甲型肝炎：测定抗HAV-IgM对有早期诊断价值;判断有无乙型肝炎感染：HBV标志(HBsAg、HBEAg、HBCAg及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc);确定乙型肝炎病人体内有无HBV复制：HBV-DNA、DNA-P及PHSA受体测定;急性乙型肝炎的诊断：高滴度抗HBc-IgM阳性。急慢性乙型肝炎患者血中前S抗原在肝细胞中的定位：用组织化学及固相放射免疫测定可研究;抗-前S1阳性可作为急性乙型肝炎早期诊断指标，抗-前S2可为肝炎恢复的指标。
丙型肝炎常有赖排队甲型、乙型、戊型及其他病毒(CMV、EBV)而诊断，血清抗HCV-IgM或/和HCV-RNA阳性可确诊。
丁型肝炎的血清学诊断有赖于血清抗HDV-IgM阳性或HDAg或HDV cDNA杂交阳性;肝细胞中HDAg阳性或HDV cDNA杂交阳性可确诊。
戊型肝炎的确诊有赖于血清抗HEV-IgM阳性或免疫电镜在粪便中见到30～32nm病毒颗粒。
多聚酶链反应(polymerase chainreaction，PCR)是一种高特异性和高灵敏度检测病毒性肝炎的新方法。PCR是试管内特异性DNA在引物(primer)作用下的多聚酶链反应，在几小时内能合成百万个同一种DNA，大大增加试验的灵敏度和特异性。在病毒性肝炎时，因血清中病毒含量太少，目前检测方法尚不够灵敏，易造成漏诊。而PCR能检测血清中病毒含量104/ml时亦能呈阳性反应，大大提高了检测的灵敏度。PCR最初应用于乙型肝炎的诊断，目前对丙型肝炎亦可用此法检测而确诊。
免疫复合物(IC)、补体(C3、C4)、IgG、IgA、IgM、IgE以及自身抗体(抗-LSP、抗-LMA等)测定对慢性活动性肝炎诊断有参考意义。
(四)肝穿刺病理检查
对各型肝炎的诊断有很大价值，通过肝组织电镜、免疫组化检测以及以Knodell HAI计分系统观察，对慢性肝炎的病原、病因、炎症活动度以及纤维化程度等均得到正确数据，有利于临床诊断和鉴别诊断。
输血后肝炎诊断鉴别
病毒性肝炎的诊断是在肝炎临床表现的基础上结合流行病学史，并检测到病毒特异性标志物。
甲型肝炎确诊的标记物是抗-HAVIgM阳性，通常在发病后1周左右即可在血清中测出。乙肝肝炎确诊的标记物是乙肝五项(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc)中至少有2-3项阳性(大三阳：HBsAg、HBeAg、抗-HBc或小三阳：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc)，乙肝HBV DNA的载量可反应病毒复制的活跃程度，肝功能异常程度反应肝脏炎症的活动程度;丙型肝炎确诊的标记物是抗-HCV阳性;戊型肝炎确诊的标记物是抗-HEVIgM抗-HEV 阳性;丁型肝炎确诊的标记物是抗-HDV阳性或HDV 抗原阳性。
病毒性肝炎需与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸、非嗜肝病毒(如巨细胞病毒、EB病毒)所致的肝炎、药物性肝损害、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等疾病相鉴别。
输血后肝炎治疗
甲型、戊型病毒性肝炎治疗均不需抗病毒治疗，主要以支持治疗，辅以适当保肝药物如甘草酸制剂、水飞蓟素类、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等，避免饮酒、疲劳，避免使用损肝药物。强调早期卧床休息，至症状明显减退，可逐步增加活动，以不感到疲劳为原则，需住院隔离治疗至起病后3周、临床症状消失、血清总胆红素在17.1umol/L以下，ALT在正常值2倍以下时可以出院，但出院后仍应休息1-3月，恢复工作后应定期复查半年-1年。
急性乙型肝炎的治疗基本同上，至于是否进行抗病毒治疗需根据患者HBVDNA及乙肝五项血清学转换的情况来定，慢性乙型病毒性肝炎，若具备抗病毒治疗的适应症，在上述保肝治疗的基础还需要进行抗病毒治疗。我国2010年乙肝防治指南对乙肝抗病毒治疗的适应症为：HBeAg阳性者，HBV-DNAR105拷贝/ml(相当于20000IU/ml);HBeAg阴性者，HBV-DNAR104拷贝/ml(相当于2000IU/ml);
ALTR2×ULN;如用IFN治疗，ALT应Q10×ULN，血清总胆红素应2×ULN;
ALT2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAIR4，或炎性坏死RG2，或纤维化RS2。对持续HBV-DNA阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：
对ALT大于ULN且年龄40岁者，也应考虑抗病毒治疗;
对ALT持续正常但年龄较大者(40岁)，应密切随访，最好进行肝组织活检;如果肝组织学显示KnodellHAIR4，或炎性坏死RG2，或纤维化RS2，应积极给予抗病毒治疗;
动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。乙肝抗病毒治疗药物有普通干扰素、聚乙二醇化干扰素及核苷(酸)类似物(包括拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦及替诺福韦)。干扰素类起效相对较慢，但若取得疗效维持稳定的机会相对较高，疗程相对较短，缺点是副作用相对较多;核苷(酸)类似物起效快、副作用小，但疗程较长，停药后复发的机会较多。
所以要根据患者的具体情况选择用药，并根据患者治疗过程中的应答情况适时调整方案来进行个体化治疗。若选用核苷(酸)类似物治疗中还需注意病毒耐药变异的可能。
丙型病毒性肝炎，无论急性还是慢性，只要HCV RNA能够检测到就需进行抗病毒治疗。标准的抗病毒治疗方案是聚乙二醇化干扰素加利巴韦林，若经济调节不允许用聚乙二醇化干扰素，也可用普通干扰素来代替，疗程根据患者在治疗的4周、12周及24周时的应答情况来确定(即应答直到的治疗——RGT治疗)。对于应答不佳的基因型为1型患者还可以考虑加用直接作用的抗病毒药物如博赛匹韦(Boceprevir，BOC)或 特拉匹韦(Telaprevir，TVR)治疗。
输血后肝炎护理
①、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。
②、生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。忌烟酒。
③、饮食应以清淡而富有营养为主。多吃蔬菜、水果、牛奶、甲鱼等富含多种氨基酸、维生素、蛋白质和易消化的滋补食品。少吃油腻过重的食物;少吃狗肉、羊肉等温补食物;少吃不带壳的海鲜、笋、芋等容易过敏的"发物";少吃含化学物质、防腐剂、添加剂的饮料和零食。忌食过酸、过辣、过咸等刺激物。