跗骨与周围关节结核–病因、诊断与治疗
Category : 骨外科
温馨提示：多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。
跗骨与周围关节结核病因
单纯骨结核（20%）：
由于跗骨间及周围关节的滑膜较少，因而单纯滑膜型结核少见，在临床上以单纯骨结核和中后期的全关节结核为多，跟骨结核多为中心型，伴有死骨形成;偶见边缘型，脓液大多汇集在跟骨结节外侧，破溃后形成窦道，可经久不愈;在农村及边远地区常可发现此类病例，跟骨前上方病灶可侵入距跟关节及距舟关节，亦易侵入跟骰关节。
由于其他跗骨间关节互相通联，因而发病后多表现为全关节型结核，且可同时波及邻近跗骨或多数跗骨间关节，此时，脓液穿入腱鞘而产生腱鞘结核。
全足结核（20%）：
至病变晚期，跗骨结核病变可累及全部跗骨及跗骨间关节，此种情况下则称之为全足结核，患足可有数个窦道，且常经久不愈，后期则有可能发生癌变，以致不得不截肢。
感染（30%）：
由结核菌侵入血循环感染所致。
在临床上，跗骨、跗骨局部周围及跗骨间结核的发病率并不比踝关节结核少见，其中以跟舟关节及相邻诸骨的发病较多，包括距骨、骰骨及楔骨。
跗骨与周围关节结核预防
心理状态对减轻关节疼痛至关重要。勿急躁、放松心情，会对减轻疼痛有很大的帮助。
跗骨与周围关节结核并发症 并发症 神经性肌强直骨肿瘤
晚期可合并关节纤维性强直。
跗骨与周围关节结核症状 常见症状 低热 消瘦 骨质疏松
1.症状和体征
跗骨结核病人多有肺或其他结核，因此有消瘦，贫血，低热等全身症状，局部症状主要是疼痛和跛行，单纯骨结核症状较轻，而全关节结核则较重。
体征为局部脓肿，压痛和关节功能受限，伴有窦道。
2.X线表现
X线片表现符合一般骨松质结核的发展规律，早期跟骨中心型结核表现为磨砂玻璃样改变，以后死骨分离;死骨吸收后形成空洞，洞壁骨质较致密，长期混合感染后，跟骨有明显的硬化。
其他跗骨结核的X线片与跟骨结核相似，但很快进入邻近关节或波及邻近跗骨，晚期跗骨可有广泛破坏，且呈相对致密，未受累的足骨则有明显的骨质疏松，有的只剩下骨皮质轮廓，好似木炭画的圆圈。
跗骨与周围关节结核的检查
如为全关节结核时血沉可增快。
主要为X线平片所见，跟骨中心型结核早期在X线平片上呈现磨砂玻璃样改变，跟骨似在云雾中;但随着病程发展，局部死骨分离，吸收而形成空洞，此时洞壁骨质致密，若有混合感染，跟骨可同时伴有硬化性改变，且窦道经久不愈，其他跗骨结核与跟骨结核的X线表现相似，易蔓延到其他跗骨及跗骨间关节，晚期跗骨广泛破坏，未累及的其他足部骨骼由于废用而呈现高度骨质疏松，呈炭化样改变，似乎仅仅剩下骨皮质轮廓外观。
CT及MRI检查仅适用于早期诊断不明的病例，一般勿需此种检查。
跗骨与周围关节结核诊断鉴别
本病的诊断一般均无困难，主要根据病史以及全身与局部的临床症状，体征及X线表现。
鉴别诊断
1.平足
多见青年人，对称性，主诉足痛，多走路或久站则加重，站立位可见足弓消失，患足多外翻，跟腱下端向外倾斜，X线片见足弓低平，但骨质正常。
2.类风湿性关节炎和跟骨炎
风湿性关节炎多侵犯跗骨间关节，局部肿痛，活动受限，X线片只见骨质疏松和软组织肿胀，但不见跗骨破坏或致密，可与跗骨结核区别，类风湿性跟骨炎多见于10～20岁青年男性，病变多限于跟骨结节，可见结节增生，尤以结节的后上方和下方更为明显，跟骨结节周围有压痛及轻度软组织肿胀，X线片见跟骨结节骨质呈不规则增生和致密，增生区内有小囊性破坏，跟腱和跖筋膜附着处增生更多，呈鸡尾样外观，多为双侧性，常与其他类风湿病变同时存在。
3.舟状骨无菌性坏死
也称Köhler病，X线片显示舟状骨致密，以后舟状骨缩小，变形，病人无结核症状，血沉正常。
4.跟骨肿瘤
骨巨细胞瘤，软骨母细胞瘤，纤维肉瘤等须与结核性骨空洞相区别，跟骨尤文肉瘤也应与结核性磨砂玻璃样改变鉴别。
跗骨与周围关节结核治疗
首先骨关节结核应积极预防结核病。控制传染源、切断传染途径及增强免疫力、降低易感性等是控制结核病流行的基本原则.
对没有明显死骨的病例用非手术治疗。休息、局部制动和抗结核药物的应用等方法。对于有明显死骨、脓肿即将破溃，或非手术疗法无效且无手术禁忌证者，可做病灶清除术。
有作者发现在成人足的三个主要骨(跟、距、舟骨)之一全部切除后，仍可保持相当好的功能，在切除病变的同时要考虑足骨的再排列，有计划地截骨改造及植骨，以保留足的功能，如在舟状骨完全切除时应当将骰骨的一部分截除。其他跗骨单个病变者亦可切除。有寒性脓肿及瘘管时并不妨碍手术，关键在于病变切除后，缝合皮肤时不能有张力，皮肤的切除要尽量少些，以保证手术成功。
跗骨与周围关节结核护理