药物过敏–病因、诊断与治疗
Category : 风湿免疫科
温馨提示：不滥用，错用，多用药物。
药物过敏病因
变态反应（35%）：
大多数药疹发生与此有关，其主要依据是：
①几乎均发生药理学所允许的用量下。
②有一定的潜伏期。
③患者仅对某种或某类药物过敏，具有高度特异性。
④对某种药物已经致敏者，若再次用同样药物，即使微量，常导致药疹复发。
⑤应用与致敏药物结构相近的药物可出现交叉过敏。
⑥用致敏药物作皮试，可获阳性结果。
⑦少数药物所致的以Ⅰ型反应为主的药疹可作短时间脱敏。
⑧抗过敏药物，特别是皮质类固醇治疗常见显效。
非变态反应及其他（15%）：
1、毒性作用：多由于用量过大所致，如大剂量巴比妥类安眠药物引起的中枢神经抑制。氮芥，白血宁等引起的骨髓抑制或肝损害。农药1059，1605吸收引起的中毒反应等。
2、药理作用：如抗组胺药物引起的嗜睡。皮质类固醇引起的欣快感。菸酸引起的面部潮红等。
3、光感作用：服用氯丙嗪，磺胺药后，再受日光照射，可引起主要发生暴露部位的皮炎，按其发生机理又可有光变应性和光毒性反应两种。
4、酶系统的扰乱：如大仑丁可通过干扰叶酸盐的吸收和代谢，引起口腔溃疡。13-顺维生素A酸可改变脂质代谢引起黄瘤。异菸肼可影响维生素B6代谢而引起多发性神经炎。
5、沉积作用：药物或其产物沉积于特殊组织中引起的反应，如铋，汞，银，铅等重金属盐沉积于齿龈，砷剂沉积于皮肤(色素沉着，角化)，及阿的平引起的皮肤发黄等。
6、特殊的局部刺激作用：如阿司匹林可直接腐蚀胃粘膜，引起胃出血，胃溃疡。磺胺结晶阻塞肾小管，肾盂和输管，引起尿痛，血尿，尿少甚至尿闭等。
7、菌群失调：人体内的正常菌群，在多年共同进化过程中能相互适宜，一些菌群能抑制另一些菌群过度繁殖，某些菌群尚能合成维生素B族和维生素K，供机体健康需要，总之，微生物与微生物之间，微生物与机体间均达到矛盾的统一，但如果长期或大量应用抗生素，皮质固醇或免疫抑制剂，可扰乱这些平衡，如广谱抗生素的应用常可导致条件致病菌的感染。
8、致畸，致癌作用：某些药物长期应用后可能有致畸，致癌作用，如沙利度胺(thalidomide)及维A酸(tretinon)等。
影响因素（5%）：
除上述作为直接致病因素的药物本身及其可能的致病机制外，以下几方面的因素在药物反应的发生，发展中也往往直到一定作用。
1、用药情况
⑴滥用：多数是由于医师用药原则掌握不严，随意投药，还有一部分是由于患者一知半解地应用自备药物或自购药物服用而引起药物反应。
⑵错用：医生开错处方，或药房发错药，抑或患者错服药物，当然这些都属偶然事件。
⑶服药自杀：这是极少见现象。
⑷用药剂量：用药剂量过大，可引起严重甚至死亡，但有时正常剂量也可出现药物反应，这与不同个体对药物的吸收，代谢和排泄速度不同有关，特别是老年患者更应密切注意。
⑸用药疗程。急性病症，用药时间一般不长，即使所用药物毒性较强，其危害性也可能较少，但慢性病症，特别象癌肿患者，所用抗癌药物疗程较长，往往发生药物的积蓄作用，产生毒性产生，当然，也有些药物如安眠药，镇静剂等，在长期重复应用搬弄是非，可引起药瘾作用。
⑹用药种类过多：对于有过敏体制的有，一般用药种类越多，发生反应的机会亦越多，这可能是由于药物之间的交叉反应，或协同作用所致。
⑺用药途径：一般认为药物通过注射比口服较易引起反应，外用抗原性强的药膏，如磺胺，四环素软膏等吸收后药物反应的姓率亦远高于口服者，外用硼酸溶液湿敷因药物吸收过量引起婴儿死亡的事例早有报告，孕妇或哺乳期妇女服用的药物，可进入胎儿或婴儿体内引起反应。
⑻交叉过敏：很多在结构上有共同之处的药物，例如含有共同“苯胺”核心的磺胺药，普照鲁卡因，对氨水杨酸等均可引起相同的反应，称之为交叉过敏，这种反应在第一次用药10小时左右即可发生，而不需要经过4～5日以上的潜伏期。
⑼重用致敏药物：如患者对某一种药物已发生过敏而以后再重复应用可发生更为严重的反应，致敏药物的重用通常是由于：
①医生的疏忽，未了解患者过去的药物反应史。
②患者未主动告诉医生他的药物过敏史。
③用了可发生交叉过敏的药物。
④个别处于高敏状态的药疹患者，容易对本来不敏感的药物发生过敏反应。
⑽注射器不洁：不洁的注射器，针头，针筒，药瓶，皮管等均可能由于将某些致热原带入体内引起不良反应。
2、机体情况
⑴性别：药物反应男女均可姓，但男略多于女(3∶2)，由于性别上的差异，雌性激素，灰黄霉素可引起男性乳房发育，而雄性激素会引起女性患者的男性化。
⑵年龄：儿童除对麻醉剂较成人敏感外，对一般药物有较大的耐受性，儿童对药物的过敏反应亦较少见。
⑶特异质反应(idiosyncrasy)：即不是通过免疫机理发生的一种对药物的异常反应，发生原因不明。
⑷遗传因素：如具有遗传过敏(atopy)体质的患者，对青霉素类药物有发生严重反应的潜在危险性。
⑸过敏或变应性体质：大多数药物反应是发生在具有一定的过敏性体质的患者，其变应性发病机理已在前面论及。
药物过是指敏药物通过各种途径进入人体后，引起器官和组织的反应，又称为药物反应(drug reaction)。在药物副作用中，约1/3～1/4累及皮肤，故有人提出皮肤药物反应(cutaneous drug raciotns)一名。在所有皮肤和粘膜药物反应中，又以药疹(drug erupton)或药物性皮炎(dermatitis medicamentosa)更为突出。
药物过敏预防
由于药物反应发病率高，危害性大，严重者可致死亡，故重视预防有重要的意义，如医生不随便给药，病人不滥用药，药物反应是可以大大减少的。
1、在用药前，首先明确诊断，不要在病情未搞清前，采用多种药物围攻，以为总有一种药物会产生效用，这样易出现不必要的药物反应。
2、对所用药物的成分，性能，适应证，禁忌证，副作用，配伍禁忌等应全面熟习掌握，做到不滥用，错用，多用药物。
3、用药前应详细询问患者有无药物过敏史，特别是对有过敏性体质者更不可忽视，对有过药物过敏反应者，应注意交叉敏感或多源笥敏感反应的发生。
4、用药应有计划性，剂量不宜过大，种类不宜过多，时间不宜过久，并定期观察，特别是应用有一定毒性的药物，如免疫抑制剂，抗癌药物等，更应严密观察，经常检查血象等。
5、某些器官有功能障碍时，常对某些药物不能耐受，如患肾病者需慎用重金属药物。
6、在用药期间应注意一些警告症状或不耐受现象，如皮肤瘙痒，红斑或发热等，一旦出现应考虑立即停药。
7、凡已发生过敏性药物反应者，都应发给药物禁忌卡，注明致敏药物名称及反应类型，以供复诊时参考。
8、国家医药管理部门必须加强药政管理，药品在出厂投放市场前，必须经过严格的检查，把好的药品质量关。
药物过敏并发症 并发症 过敏性休克哮喘腹痛恶心和呕吐黄疸血尿肾功能衰竭
1、严重的药物过敏反应可引起全身性损害，如过敏性休克，血细胞减少，溶血性贫血，粒细胞减少。
2、呼吸系统症状如鼻炎，哮喘，肺泡炎，肺纤维化等。
3、消化系统症状如恶心，呕吐，腹痛，腹泻等。
5、肝损害如黄疸，胆汁淤滞，肝坏死等。
6、肾损害如血尿，蛋白年，肾功能衰竭等。
7、神经系统损害如头痛，癫痫，脑炎等。
药物过敏图册 药物过敏的检查
实验室检查方面，发皮肤划痕，皮内试验常以检测患者对青霉素或碘化物有无敏感性，对防止过敏性休克反应有一定价值，但对预防药疹的发生意义不大，体外试验以淋巴细胞转化试验及放射变应原吸附试验(radioallergosorbernt test,RAST)等已用于致敏原的检测，但仅对部分药物可靠，在有条件情况下可采用，有一定参考价值。
药物过敏诊断鉴别
1、鉴于药物反应范围广泛，表现复杂，且多于特异性，要确定诊断有时比较困难，对于药疹的诊断，目前仍以临床病史为主要依据，再结合皮疹表现和实验室检查，并除外其他疾病的可能性，进行综合分析判断。
2、实验室检查方面，发皮肤划痕，皮内试验常以检测患者对青霉素或碘化物有无敏感性，对防止过敏性休克反应有一定价值，但对预防药疹的发生意义不大，体外试验以淋巴细胞转化试验及放射变应原吸附试验(radioallergosorbernt test,RAST)等已用于致敏原的检测，但仅对部分药物可靠，在有条件情况下可采用，有一定参考价值。
3、主要是各种药物间的过敏鉴别诊断：鉴于药物反应范围广泛，表现复杂，且多于特异性，要确定诊断有时比较困难，对于药疹的诊断，目前仍以临床病史为主要依据，再结合皮疹表现和实验室检查，并除外其他疾病的可能性，进行综合分析判断。
药物过敏治疗
(一)去除病因：停用一切可疑的致病药物是必须首先采取的步骤，切忌在已经出现药物反应的先兆表现时做手脚未断然停药的作法。
(二)支持疗法：给患者以有利的条件，避免不利因素，以期顺利地渡过其自限性的病程，如卧床休息、饮食富于营养，保持适宜冷暖环境，预防继发感染等。
(三)加强排泄：酌情采用泻剂、利尿剂，以期促进体内药物的排出。
(四)药物治疗：需根据病情轻重采取不同措施。
1、轻症病例
①抗组胺药物1～2种口服。
②维生素C 1g静注，日1次。
③10%葡萄糖酸钙或10%硫代硫酸钠10ml静注，日1～2日;
④局部外搽含有樟脑或薄荷的炉甘石洗剂、振荡洗剂或扑粉，一日多次，以止痒、散热、消炎、，一般一周左右可痊愈。
2、病情稍重的病例 指皮疹比较广泛，且伴发热者。
①卧床休息。
②涂上述药物。
③强的松每日20～30mg，分3～4次口服，一般2周左右可完全恢复。
3、严重病例 包括重症多形红斑、大疱性表皮坏死松解形和全身剥脱性皮炎型药疹。应立即采取下列措施：
⑴皮质类固醇：氢化可的松300～500mg，维生素C3g，10%氯化钾20～30ml加入5～10%葡萄糖液1000～2000ml缓慢滴注，日1 次，宜保持24小时连续滴注，待体温恢复正常皮疹大部分消退及血象正常时，可逐渐递减激素用量直至改用相当量的强的松或地塞米松口服。如皮疹消退，全身情况进一步好转，再逐步减少激素口服量，原则是每次减量为当时日量的1/6～1/10，每减一次，需观察3～5日，随时注意减量中的反跳现象。在处理重症药疹中存在的问题往往是出在激素的用量或用法不当方面，如开始剂量太小或以后减量太快。
⑵抗组胺药物：选用二种同时口服。
⑶输新鲜血液输血浆：每次200～400ml，每周2～3次，一般4～5次即可。
⑷抗生素：选用适当抗生素以预防感染，但必须慎重，因严重药疹患者，常处于高度过敏状态，不但容易发生药物的交叉过敏，而且可能出现多原性敏感，即对与原来致敏药物在结构上完全无关的药物产生过敏，引起新的药疹。
⑸局部治疗：在重症药疹患者，对皮肤及粘膜损害的局部治疗和护理非常重要，往往成为治疗成败的关键。早期急性阶段，皮损可用大量扑粉或炉甘石洗剂，以保护皮肤和消炎、消肿。如有渗液，可用生理盐水或3%硼酸溶液湿敷，每日更换4～6次，待干燥后改用0.5%新霉素、3%糖馏油糊剂，每日1～2次。
眼结膜及角膜常受累，必须及时处理，可用生理盐水或3%硼酸不冲洗，清除分泌物，滴醋酸去炎松或氢化可的松眼液，每3～4小时一次，每晚擦硼酸或氢化可的松眼膏，以防角膜剥脱导致失明及结膜粘连。口腔及唇部粘膜损害常妨碍进食，可用复方硼砂液含漱，日数次，外搽粘膜溃疡膏或珠黄散、锡类散等。对无法进食者可用鼻饲。
⑹如伴发心、肺、肝、肾及脑等脏器损害以及造血机能障碍等需及时作用应处理。
⑺密切注意水与电解质的平衡;并酌情给予三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷及维生素B6等药物。
药物过敏护理
①保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。
②生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。忌烟酒。
③饮食应以清淡而富有营养为主。多吃蔬菜、水果、牛奶、甲鱼等富含多种氨基酸、维生素、蛋白质和易消化的滋补食品。少吃油腻过重的食物;少吃狗肉、羊肉等温补食物;少吃不带壳的海鲜、笋、芋等容易过敏的"发物";少吃含化学物质、防腐剂、添加剂的饮料和零食。忌食过酸、过辣、过咸等刺激物。