脑疝–病因、诊断与治疗
Category : 神经外科
温馨提示：脑血管病人在急性期应密切注意病人的呼吸，脉搏，体温，血压和瞳孔变化。
脑疝病因
颅腔内压力分布不均（35%）：
颅内任何体积较大的占位病变引起颅腔内压力分布不均时都可引起脑疝，病变在幕上者引起小脑幕切迹疝，病变在幕下者引起枕骨大孔疝。
颅内异物（25%）：
损伤引起的各种颅内血肿，如急性硬脑膜外血肿，硬脑膜下血肿，脑内血肿等;各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤;颅内脓肿。
颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿（5%）：
颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿，在上述病变的基础上如再附加一些人为的因素，例如作腰椎穿刺释放过多的脑脊液，使颅腔与椎管之间，幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，可促使脑疝的形成，这种由于医源性因素造成的脑疝，临床医师应予避免。
当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大脑镰下疝或扣带回疝。
脑疝预防
脑疝是脑血管病的最危险信号，约有一半以上的病人死于脑疝，因此，在急性期应密切注意病人的呼吸，脉搏，体温，血压和瞳孔变化，及早发现脑疝，并积极进行脱水治疗，控制颅内高压，减少病死率。
1、观察患者神志意识，生命体征。
2、保持呼吸道通畅，必要时吸氧或进行人工换气。
脑疝并发症 并发症 头痛恶心和呕吐
脑疝是很严重的疾病，常为颅内压增高所致，多合并剧烈头痛及频繁呕吐，烦躁不安、意识改变等症状，同时引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，等运动障碍，病情持续发展，导致呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征改变，严重者导致死亡。
脑疝症状 常见症状 脑疝危象 对光反应消失 烦躁不安 神经性呕吐 嗜睡 面色潮红 记忆受损 昏迷
一、小脑幕切迹疝
1、颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。
2、意识改变：表现为嗜睡，浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。
3、瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故，此外，患侧还可有险下垂，眼球外斜等，如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓[起。
4、运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失，脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。
5、生命体征的紊乱：表现为血压，脉搏，呼吸，体温的改变，严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红，大汗淋漓，有时转为苍白，汗闭，体温可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降，心脏停搏而死亡。
二、枕骨大孔疝：
病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直，疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。
三、大脑镰下疝：
引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。
脑疝的检查
应做神经内科常规检查及相应的实验室检查。
(1) 病人是否应用过散瞳或缩瞳剂，是否有白内障等疾病。
(2) 脑疝病人如两侧瞳孔均已散大，不仅检查瞳孔，尚可检查两眼提睑肌肌张力是否有差异，肌张力降低的一侧，往往提示为动眼神经首先受累的一侧，常为病变侧。
(3) 脑疝病人两侧瞳孔散大，如经脱水剂治疗和改善脑缺氧后，瞳孔改变为一侧缩小，一侧仍散大，则散大侧常为动眼神经受损侧，可提示为病变侧。
(4) 脑疝病人，如瞳孔不等大，假使瞳孔较大侧光反应灵敏，眼外肌无麻痹现象，而瞳孔较小侧提睑肌张力低，这种情况往往提示瞳孔较小侧为病侧。这是由于病侧动眼神经的副交感神经纤维受刺激而引起的改变。
(5) 腰椎穿刺:脑疝病人一般禁止腰椎穿刺。即使有时腰椎穿刺所测椎管内压力不高，也并不能代表颅内压力，由于小脑扁桃体疝可以梗阻颅内及椎管内的脑脊液循环。
(6) CT小脑幕切迹疝时可见基底池(鞍上池)、环池、四叠体池变形或消失。下疝时可见中线明显不对称和移位。
(7) MRI：可观察脑疝时脑池的变形、消失情况，直接观察到脑内结构如钩回、海马旁回、间脑、脑干及小脑扁桃体。
脑疝诊断鉴别
本病可因多种病因引起，需要和颅内血管肿瘤以及脑出血，以及其他的占位性病变相鉴别，本病按理说他是一个由多种颅内因素所致的颅内压增高从而引起的脑组织疝入颅骨洞孔之中。故临床上需要进行积极地 脱水降颅压，同时行头颅ct检查进行明确具体的原因。
脑疝治疗
急救措施：
脑疝是生活中很常见的一种现象，我们经常可以见到如此类的患者，对这种病的护理方法，我们要切实注重研究，因为在生活中谁都不能避免一定不遇到此类问题的困扰。
1 、对颅内压增高病人，要准备好抢救物品，随时观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等的改变，及时发现脑疝，早期治疗。一旦发生脑疝，立即通知医生，建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如20%甘露醇250一500 ml，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。遵医嘱迅速细致地处理，使脑庙症状能获得缓解，如病变部位和性质已明确，应立即施行手术清除病灶，同时根据医嘱立即备皮、备血，做好药物过敏试验，准备术前和术中用药等。尚未定位者，协助医生立即进行脑血管造影、头颅CI–、或MRI检查，协助诊断。对小脑幕切迹疝，若暂时不能明确诊断或未查明原因且病变不能手术者，可行颞肌下去骨瓣减压术。对枕骨大孔疝，除静脉快速滴注脱水药外，还应立即行额部颅骨钻孔脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，行脑室持续引流，待脑疝症状缓解后，可开颅切除病变。
2 、除去引起颅内压增高的附加因素：
①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧。
②做好血压、脉搏、呼吸的监测。血压过高或过低对患者的病情极为不利，故必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注。
③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实。
④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，也应给以重视。
3、 对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：
①保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开;呼吸支持，可行口对口人工呼吸或应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧。
②循环支持，如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能。
③药物支持，根据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。
4 、昏迷病人要保持呼吸道通畅，及时吸痰。排痰困难者，可行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。观察电解质平衡的情况，严格记录出人液量。患病3d后不能进食者可行鼻饲，并做好胃管的护理，留置胃管后应每日2次口腔护理，定时翻身，认真做好各项基础护理，保持床铺平整、干净、柔软，保持局部皮肤干燥，预防褥疮发生。对有脑室穿刺引流的病人，严格按脑室引流护理。大便秘结者，可选用缓泻剂疏通，有尿潴留者，留置导尿管，做好尿、便护理。
脑疝西医治疗方法
脑疝是颅内压增高引起的严重状况，必须作紧急处理。除必要的病史询问与体格检查外，应立即按本章第一节降颅内压治疗由静脉输给高渗降颅内压药物，以暂时缓解病情。然后进行必要的诊断性检查以明确病变的性质及部位，根据具体情况作手术，去除病因。如病因一时不能明确或虽已查明病因但尚缺乏有效疗法时，则可选择下列姑息性手术来缓解增高的颅内压：
1、脑室外引流术：可在短期内有效地降低颅内压，暂时缓解病情。对有脑积水的病例效果特别显著。
2、减压术：小脑幕切迹疝时可作颈肌下减压术，枕骨大孔疝时可作枕下减压术。这种减压术常造成脑组织的大量膨出，对脑的功能损害较大，故非迫不得已不宜采用。
3、脑脊液分流术：适用于有脑积水的病例，根据具体情况及条件可选用：
①脑室脑池分流术。
②脑室腹腔分流术。
③脑室心房分流术等。
4、内减压术：在开颅术中遇到脑组织大量膨出，无法关闭脑腔时，不得不作部分脑叶切除以达到减压目的。
脑疝护理
嘱病人多休息。合理饮食，给予含有丰富蛋白质及维生素且易消化的流质饮食或半流质饮食;必要时给予静脉输入高营养液,以改善病人的全身营养状况,增强机体抗病能力。禁忌烟、酒，忌辛辣刺激性食物。忌高盐。