胆肠内引流术后内疝–病因、诊断与治疗
Category : 普外科
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胆肠内引流术后内疝病因
胆肠内引流术后内疝是由什么原因引起
(一)发病原因
1.异常间隙形成
胆肠内引流术后内疝形成的主要解剖基础是术后解剖发生改变，形成异常间隙，实施胆肠内引流手术时，须在横结肠系膜上开一口，将远端游离的空肠襻穿过此开口上提与胆道吻合，在横结肠(系膜)上下形成了2个异常的间隙，上间隙由于横结肠及其系膜，大网膜的阻挡，极少导致肠管窜入，而且因其比较宽大，即使肠管窜入亦很少发生嵌顿，下间隙则较小，一旦小肠疝入易于发生嵌顿。
2.横结肠系膜裂口形成
术中空肠襻经横结肠系膜开口穿行后，若忘记修补固定，或缝合针距过宽，或与穿过横结肠系膜开口处的肠壁固定不牢导致缝线脱落等，均可使其形成异常裂口，成为胆肠内引流术后内疝形成的病理基础，肠襻可由此裂隙疝入。
3.肠功能紊乱，腹内压增高
术后饮食的恢复，质与量的改变，可引起肠蠕动亢进或肠功能紊乱，如遇有腹内压增高(如严重腹胀)，体位改变等因素，易促使肠管由横结肠系膜裂口或下间隙疝入而发生内疝。
(二)发病机制
肠梗阻发生后，肠管局部和全身将出现一系列的复杂的病理生理改变，慢性不完全性肠梗阻引起的局部变化主要是梗阻近端肠壁肥厚和肠腔膨胀，远端肠管萎缩变细;全身变化是营养不良和水，电解质平衡失调，急性肠梗阻则可引起以下变化：
1.肠膨胀
肠膨胀是由于肠腔内液体和气体淤积所致，积液主要来自消化道分泌液，正常人的消化道在24h的分泌液为8～10L，梗阻后液体不能完全吸收，肠膨胀可刺激肠黏膜分泌增多和吸收减少，导致肠管严重扩张，肠管内的气体的70%是咽下的气体，因此在临床上通过胃管吸引胃肠道内气体，可减轻胃肠道的膨胀;另外30%左右的气体是由血液弥散到肠腔内和肠道内的糖类等经细菌分解而产生。
2.水，电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调
体液丧失及因此而引起的水，电解质和酸碱平衡紊乱是肠梗阻重要的病理生理改变，肠梗阻患者由于不能进食，呕吐频繁，使体内水和电解质大量丢失，尤以高位小肠梗阻为显著，因丧失大量胃液而发生低钾低氯性代谢性碱中毒，低位小肠梗阻，虽呕吐较少，但积存在膨胀肠管内的消化液，有时可高达5～10L;因脱水，饥饿，丢失钾，钠离子，低氧代谢下酸性代谢产物增加以及肾脏排H+和再吸收NaHCO3障碍，可造成代谢性酸中毒，等渗性脱水等。
3.感染和毒血症
梗阻以上肠管内毒素明显增加，同时由于肠壁血运障碍或失去活力，细菌大量繁殖，产生大量的毒素，细菌和毒素渗透至腹腔内引起严重的腹膜炎和毒血症。
4.休克
严重的缺水，血液浓缩，血容量减少，电解质紊乱，酸碱平衡失调，细菌感染，毒血症等可引起严重的休克，当肠坏死，穿孔后发生腹膜炎时，中毒性休克更为明显。
胆总管T管引流或胃肠道用于导管造瘘后，其机体解剖发生改变，在横结肠系膜上、下或裂口处形成异常间隙，肠曲钻入引流管与侧腹壁之间的间隙，就形成胆肠内引流术后内疝。临床表现为急性机械性小肠梗阻的症状和体征，需尽早手术治疗。
胆肠内引流术后内疝预防
胆肠吻合后应常规缝合，封闭横结肠系膜下间隙，对避免手术后小肠疝入裂孔，预防胆肠内引流术后内疝的发生有积极意义。
胆肠内引流术后内疝并发症 并发症 中毒性休克综合征
肠管发生绞窄和坏死是胆肠内引流术后内疝的主要并发症，此时腹部症状加重，可有全身中毒症状，严重者可出现中毒性休克。
胆肠内引流术后内疝症状 常见症状 肠鸣 气过水声 腹痛 反射性呕吐 腹胀 腹膜刺激征
胆肠内引流术后内疝多于术后近期发生，临床表现为典型急性机械性小肠梗阻的临床表现。
1.症状
(1)腹痛：表现为阵发性绞痛，可持续数秒或数分钟，疼痛期间伴有肠鸣音亢进，肠鸣音呈高调，有时可闻到气过水声，如果疼痛间期不断缩短，以致成为剧烈的持续性腹痛，应考虑发生肠绞窄可能。
(2)呕吐：早期为反射性呕吐，吐出物为食物或胃液，进食或饮水均可引起呕吐;晚期呕吐物为肠内容物。
(3)腹胀：发生绞窄时，腹部呈不对称性膨胀，可触到膨大的肠襻。
(4)排气排便停止：完全性肠梗阻发生后，患者多不再排气排便。
2.体检
早期病人可有程度不同的腹胀，可见肠型或蠕动波;触及腹部柔软，可扪及肿胀肠襻，有轻度压痛;肠襻内有较多的气体和液体时可闻及振水音，肠管发生绞窄时，体温升高，心率加快，腹部可有局限性压痛及腹膜刺激征，有时可触及绞窄的肠襻，绞痛时可听到气过水声和高调的金属音。
胆肠内引流术后内疝的检查
1.血红蛋白及红细胞比积：因脱水，血液浓缩而升高。
2.白细胞升数和分类升数：明显升高时考虑发生肠绞窄。
3.血清电解质(K ，Na ，Cl-)：反映机体电解质紊乱的情况。
4.血气分析：反映机体酸碱失衡情况。
5.呕吐物和粪便检查：有大量红细胞或隐血阳性，考虑肠管有血运障碍。
肠梗阻发生4～6天后，X线检查即显示出肠腔内气体，立位或侧卧位拍片，可见多数液平面及气胀肠襻。
胆肠内引流术后内疝诊断鉴别
同其他腹内疝一样，本病术前难以确诊，多因术后急性肠梗阻手术时得以明确诊断，如胆肠内引流术后近期发生机械性肠梗阻，则应高度警惕内疝形成的可能。
需与其他原因引起的术后肠梗阻和胆道术后急性胰腺炎等并发症相鉴别。
胆肠内引流术后内疝治疗
中医治疗方法
偏方或食疗方：材料：桑叶、甘菊各6克，羚羊角尖(锉细为末)4。5克，生地、女贞子(研)各6克，蜜蒙花4。5克，生牡蛎6克，泽泻3克，生杭芍、炒枳壳各4。5克。共为细末，炼蜜为丸如绿豆大。
服用方法：每服6克，白开水送下。
西医治疗方法
手术治疗：对于先天性单眼双下转肌麻痹，手术治疗是惟一手段。手术原则如下。
1.以减弱麻痹肌的直接拮抗肌或配偶肌为主：健眼为注视眼时可减弱患眼上直肌或下斜肌中的1条或2条。术量不够时可再加强健眼的下转肌。若患眼为注视眼可减弱健眼的上转肌。
2.反Knapp术：即将内、外直肌向下移位至下直肌附着点的两侧以代替麻痹肌下直肌的功能。
3.利用下斜肌转位治疗双下转肌麻痹：即将下斜肌做部分截除后移位于下直肌附着点前1.0mm的位置上。
4.合并内外斜视者在一眼上不超过3条直肌的手术，可分期手术。
5.健眼假性上睑下垂不需手术，患眼眼位矫正后健眼假性上睑下垂自然消失。
对于单眼双下转肌麻痹手术矫正，应以患眼施术为主，如手术量不足时可考虑行健眼的下转肌减弱术，以充分保证正前方和前下方向的注视野无复视。
胆肠内引流术后内疝护理
一般在手术后24小时，肛门排了气，患者没有恶心呕吐，也不感到腹胀，才可以开始吃东西。并依肠蠕动情况渐进式饮食。