肾功能衰竭–病因、诊断与治疗
Category : 肾内科
温馨提示：忌油炸及辛辣刺激食物，辛辣食物如辣椒、洋葱、 生蒜、胡椒粉等。
肾功能衰竭病因
有效血容量不足(25%)：
肾缺血及肾中毒，引起肾前性氮质血症的各种因素持续作用使肾缺血、缺氧；各种肾毒性物质如药物、细菌的内毒素、重金属毒物及生物毒等作用于肾脏均可致病。
溶血(20%)：
此外误型输血及药物可引起急性血管内溶血，挤压伤、烧伤及严重肌病，可因血红蛋白及肌红蛋白堵塞肾小管，而发生急性肾小管坏死和急性肾衰。
某些疾病(26%)：
慢性肾衰的病因主要有糖尿病肾病、高血压、肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等)、肾血管病变、遗传性肾病(如多囊肾、遗传性肾炎)等。
肾脏功能部分或全部丧失的病理状态。按其发作之急缓分为急性和慢性两种。急性肾功能衰竭系因多种疾病致使两肾在短时间内丧失排泄功能，简称急性肾衰。慢性肾功能衰竭是由各种病因所致的慢性肾病发展至晚期而出现的一组临床症状组成的综合证。 根据肾功能损害的程度将慢性肾功能衰竭分为4期：①肾贮备功能下降，患者无症状。②肾功能不全代偿期。③肾功能失代偿期(氮质血症期)，患者有乏力，食欲不振和贫血。④尿毒症阶段，有尿毒症症状。
肾功能衰竭预防
调养五脏
平素起居、饮食有节，讲究卫生，避免外邪侵袭，尤其在传染病流行的季节和地区更应加强预防措施；不过食辛辣炙皇厚味，以免滋生湿热;调畅情志，保持精神愉快，使气血畅达而避免产生气滞血瘀；加强体育锻炼，提高机体防御能力。
防止中毒
有关资料表明，20%一50%的急性肾功能衰竭是由药物引起，还有部分因接触有害物质所致。因此，应尽量避免使用和接触对肾脏有毒害的药物或毒物。若属意外服用或接触应及时发现和及早治疗。
防治及时
一旦有诱发急性肾功能衰竭的原发病发生，应及早治疗，注意扩充血容量，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，恢复循环功能。若发现本病将要发生，应早期采取措施，补充血容量，增加心排血量，恢复肾灌流量及肾小球滤过率，排除肾小管内梗阻物，防治感染，防止DIC、肾缺血引起的肾实质的损害。同时尽早应用活血化瘀药物，对预防本病发生有积极作用。
肾功能衰竭并发症 并发症 高血压贫血心力衰竭心包炎心肌病肾性骨病骨折
常并发高血压、贫血、心力衰竭、心包炎、心肌病、水电紊乱及酸碱失衡、肾性骨病、骨折、感染等。
除以上各系统并发症外，慢性肾功能衰竭长期透析者还可有如下并发症：
1.铝中毒
常规透析治疗的终末期肾病患者易并发铝中毒。
2.透析相关性淀粉样变
透析相关性淀粉样变(DRA)是一种见于长期透析病人的骨关节病。其临床症状和发生率与透析时间的长短密切相关。
3.微量元素变化
肾衰和透析对微量元素代谢的影响极大，它们聚积于身体各部位可引起毒性反应。
(1)铝：参见铝中毒。
(2)铜：慢性肾衰未做透析病人的血浆铜水平往往正常，但也可以略低。
(3)锌：慢性肾衰进食低蛋白饮食及肾病综合征大量丢失尿蛋白者血浆含锌量常极低。
肾功能衰竭症状 常见症状 指甲营养障碍 高血钾 肌红蛋白偏高 少尿 蛋白尿 指甲细长 脱水 多尿 氮质血症 血尿
①少尿期。尿量减少致使发生高钾血症、水中毒(浮肿严重、血压升高、肺水肿或脑水肿)、代谢性酸中毒及急性尿毒症症状。高钾血症及水中毒为主要死因。
②多尿期。肾小管上皮细胞再生修复后尿量渐增多，使血钾、血钠下降，持续多尿患者可死于脱水及电解质紊乱。
③恢复期。多尿期后尿量减至正常，血Bun、肌酐(Scr)及电解质均恢复正常水平，但肾小管功能及结构恢复正常尚需3～6个月。未能恢复者转为慢性肾功能衰竭。非少尿型虽尿量不少，但血Bun，Scr逐日升高并出现中毒症状，因肾损伤轻，故预后良好。
肾功能衰竭的检查
一.实验室检查
1.尿液检查
尿常规蛋白一般为>2.0g/L，晚期肾功能损害明显时尿蛋白反见减少。晨尿比重降低至1.018以下，或固定在1.010左右。
因CRF时均有贫血，故血常规检查对CRF有重要提示作用。其他检查包括血浆总蛋白、白蛋白、球蛋白及其比值测定;血电解质(HCO3–、K 、Na 、Ca 、Mg2 、P3 等)水平测定。
血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)上升，尿液浓缩-稀释功能测定提示内生肌酐清除率(Ccr)下降。
4.肝功能及乙肝两对半检查
5.血清免疫学检查
包括血清IgA，IgM，IgG，补体C3，补体C4，T淋巴细胞亚群，B淋巴细胞群CD4 /CD8比值等。
6.营养不良指标检测
测定血清总蛋白、血清白蛋白、血清转铁素白和低分子量蛋白。极低水平的胆固醇也被认为是营养不良的指标。
二、影像学检查
1.肾脏B超
肾皮质厚度<1.5cm，判断CRF优于以肾脏大小为标准。如双肾萎缩，支持终末期诊断。
2.其他
常规做心电图、X线胸片、骨片及胃镜检查，以及某些特殊检查如X线造影、放射性核素肾扫描、CT和磁共振等对确定肾脏的外形、大小及有无尿路梗阻、积水、结石、囊肿和肿瘤等有帮助。
肾功能衰竭诊断鉴别
CRF(慢性肾衰竭)与肾前性氮质血症的鉴别并不困难，在有效血容量补足48～72小时后肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复，而CRF则肾功能难以恢复。
CRF与急性肾衰的鉴别，多数情况下并不困难，往往根据患者的病史即可作出鉴别诊断。在患者病史欠详时，可借助于影像学检查(如B超，CT等)或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，则支持CRF的诊断。
肾功能衰竭治疗
①针对病因治疗，如扩容纠正肾前因素，解除肾后性梗阻因素，重症急进性或其他肾小球肾炎用激素冲击可获效，过敏性间质性肾炎应立即停用药，给予抗过敏药等。
②少尿期，液体入量以量出为入为原则。
③纠正高钾血症及酸中毒。
④尽早开展透析疗法，有脱水、清除毒素、纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调之功能，使患者度过少尿期难关。多尿期严格监测水、电解质平衡以防死于脱水及电解质紊乱。恢复期注意加强营养、休息及避免用肾毒性药物均甚重要。
肾功能衰竭护理
1.以安静卧床休息为主，鼓励病人逐渐恢复活动，防止肌肉无力。
2.供给足够热量和维生素，给予含钾多的食物。
3.指导病人积极治疗原发病，增加抵抗力，减少感染的发生，避免使用损伤肾脏的食物、药物。