肺结核瘤–病因、诊断与治疗
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温馨提示：新生儿要接种卡介苗。
肺结核瘤病因
结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。
肺结核瘤又称肺结核球，它不是一种肿瘤，只是肺结核的一种特殊形态。结核瘤一般不会癌变。肺结核瘤多数由肺部继发结核病灶演变而成。当结核菌数量少、毒力低，而机体变态反应弱、免疫力强时，结核性炎症形成后很快被纤维组织包裹，形成肺结核瘤。肺结核球是肺结核纤维化包裹，一般无传染性，但有可能会复发再感染，那时就有传染性了。
肺结核瘤预防
1、接种卡介苗
未感染者如新生儿、结素试验阴性的入伍新兵与新学员、新到结核病医疗单位的青少年工作人员、接受肾移植的青少年，均应接种卡介苗。
2、化学预防：已感染者选择性化学预防如下：
(1)排菌患者的密切接触者，如结素试验阳性(未种卡介苗)的儿童，强阳性的青少年。
(2)儿童、青少年结素试验阳转，成年人结素试验强阳性。
(3)非活动性肺结核有下列情况之一者：①长期大量糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒素药物治疗者。②放射治疗。③胃切除术前后。④新兵、新学员结素试验强阳性。⑤结核与艾滋病病毒双重感染者，艾滋病患者结素试验阳性。⑥肾移植的受者有结核病吏，或有非活动性肺结核。⑦糖尿病合并非活动性肺结核。⑧结素试验阳性的硅沉着病(矽肺)患者。
化学预防应用异烟肼成人0.3g/d，儿童6～8mg/(ks·d)，顿服，疗程持续6个月。
3、消灭传染源
痰涂片阳性(涂阳)肺结核是主要传染源，消灭传染源是控制结核病的根本对策。初治涂阳肺结核与复治涂阳肺结核，是化疗的最主要对象。
肺结核瘤并发症 并发症 气胸支气管扩张脓胸
1、气胸
肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。粟粒型肺结核偶可引起双侧自发性气胸。
2、支气管内膜狭窄
由支气管内膜病变引起。
3、支气管扩张
肺结核病灶反复进展及纤维化，致使肺内支气管正常结构遭受破坏，可引起继发性支气管扩张，常反复咯血。常位于上肺叶，称干性支扩。可致致死性大咯血。
4、脓胸
渗出性胸膜炎的胸水，如未及时治疗，亦可逐渐干酪化甚至变为脓性，成为结核性脓胸。是干酪性及空洞性肺实质性结核感染进展的结果，常发生在气胸之后，伴有衰竭及对感染的抵抗力丧失。
肺结核瘤症状 常见症状 湿罗音 咯血伴呛咳 咳嗽 低热 乏力 呼吸困难 恶病质面容
本病发病隐匿，症状不典型，部分患者无任何症状，偶尔查体时发现，男性多于女性，年龄多小于40岁，多有结核感染史和接触史。
肺结核瘤的检查
影像学特点
1、部位：多见于锁骨下区，即肺上叶尖后段多见，下叶背段次之。
2、形态：圆形、椭圆形多见，不规则形次之，密度高而不均匀，球形轮廓清楚整齐，偶尔见较浅分叶，有的也可伴有空洞，空洞形态不一，常为厚壁，有的空洞为偏心形，多偏向肺门侧，毛刺较少见。钙化对结核球的诊断有实际意义，可有以下几种钙化：沿包膜下产生局限性弧形钙化，成层状的环形钙化或弥漫的斑点状钙化影。结核球附近的肺野内的增殖性或纤维化病灶即所谓的卫星灶，对诊断也有一定的帮助。与肺门之间有时可见索条状阴影。
3、病灶直径<4cm的肺结核瘤多呈类圆形、边缘光滑、密度均匀，常见钙化、周围卫星灶邻近胸膜增厚，少见浅分叶、稀疏长毛刺、近心端小空洞和中间略低密度等，直径>4cm的病灶多呈浅分叶或形态不规则、密度不均匀、边缘光滑、多见钙化、周围卫星灶、稀疏毛刺近心端空洞和中间略低密度等，感兴趣区增强扫描均呈包膜强化或不强化，少见均匀强化，CT表现不典型的最终有赖于病理检查。
病理解剖学特点
肺结核瘤或称肺结核球，在病理上是一个被纤维膜包围的干酪病灶，直径2cm左右，其形成原因有4种：(1)由干酪性肺炎局限纤维化而形成。(2)由结核肉芽组织发生干酪性坏死形成，往往由几个小病灶融合组成。(3)由阻塞性空洞充满干酪物质形成。(4)由靠近肺门的较大支气管结核向外发展形成。其中以第一种最多见。其分叶是由多个结核球融合所致，空洞是肿块内干酪液化坏死物质沿支气管咯出肺外形成。钙化是肿块内干酪坏死钙盐沉积形成、胸膜改变大多为慢性炎症引起的局限性胸膜肥厚，纤维化。痰检一般能发现结核菌。
肺结核瘤诊断鉴别
诊断
根据临床表现和实验室检查可进行诊断。
鉴别诊断
1、应与周围性肺癌鉴别，特别是类圆形的肺癌。
2、病灶大小和形态：肺结核球以小于5cm居多，形态多规则，对大于5cm且形态不规则时应考虑肺癌。
3、病灶性质：表现圆形或椭圆形居多，少数不规则，可伴有分叶、空洞、钙化，卫星灶和胸膜改变，毛刺极少见。病灶钙化影或卫星灶是鉴别诊断的重要手段。
肺结核瘤治疗
1、结核瘤患者属浸润型肺结核病人，如系初次发现，应该像浸润型肺结核病人一样，接受正规抗结核治疗。临床经验证明，结核瘤内科治疗效果多数比较差，经全程治疗后，病灶缩小往往不明显，完全吸收的可能性更小。所以这类病人虽已完成治疗，还应定期复查。
肺结核瘤和普通肺结核一样，经过正规全程治疗之后，其结果有两种：(1)结核菌被杀灭，肺内病灶向好的方面转化，干酪坏死脱水、浓缩、钙化，体积逐渐缩小，成为稳定性病灶。(2)病灶变化不大。结核瘤为凝固的干酪样坏死物，其外周包有一层纤维包膜。其结核瘤内仍存活有结核菌。当结核瘤与瘤内的结核菌在人肺内共存时，从某种意义上来讲，它是藏在体内的一颗“定时炸弹”。一旦当人体免疫力减弱或变态反应增强时，结核瘤内的结核菌可重新活跃、繁殖，致使其包膜破坏。包膜下中性白细胞侵入，病灶范围向周围肺组织扩展，或干酪液化、溶解，穿通支气管排出，形成空洞，此时可以引起病人大量咯血。结核菌还可以经淋巴或支气管向肺或胸膜播散，引起新病灶。
2、一旦发现结核瘤，因结核瘤内的结核菌可能重新活跃、繁殖，致使其包膜破坏，如果肺部没有其他活动病灶，在身体条件许可的情况下，建议实施手术切除的办法。术后继续抗结核治疗，应该接受不少于6个月的正规抗结核治疗，预防复发。但手术可能造成的身体损伤很大。
3、结核球是结核病在病情发展演变后留下来的，在结核球里面有可能会有残存的结核杆菌，这就是后来复发的原因。 复发了由于病菌的基因转型导致耐药，给彻底治愈带来很大的难度，复发后需要采用二线抗结核药治疗。以防结核病在余肺和全身播散。
4、小的结核球经长期药物治疗可逐渐吸收和纤维化、钙化直至愈合。大于2cm的结核球由于药物很难渗入纤维包膜，坏死组织内血管稀少，抗结核治疗效果很难保证。如并发咯血、痰菌转阳，说明病灶已经活动或破溃，应施行肺切除术。
肺结核瘤护理
1、要予以关心和耐心解释，保持镇静，消除病人紧张、恐惧心理。
2、病人应安静休息，宜向患侧卧位。
3、慎用镇咳药、镇静药，指导病人进行有效咳嗽，保证呼吸道通畅。
4、饮食应给予流质或半流质易消化食物，每次进食应温凉且不宜过多，同时注意保持大便通畅。
5、病人突然在咯血过程中出现胸闷、烦躁、呼吸困难或咯血不畅，应立即抱起病人双脚，呈倒立位，轻拍背部，以利血块排出，并尽快就地挖出或吸出口鼻。咽喉部血块，同时尽快通知急救中心或社区医疗人员，就地进行抢救，待病情平稳后再进行搬动或转送。