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肝炎双重感染–病因、诊断与治疗

肝炎双重感染病因

无论肝炎病毒是同时感染或重叠感染所引起的临床症状，一般与单纯某型肝炎病毒感染所致的急性肝炎或慢性肝炎很相似，但由于肝炎病毒型别组合不同，各有其特点，总体上看可使患者病情复杂化且症状严重，疗效差，因此遇到难治的重型慢性活动性肝炎，肝炎后肝硬化和重型肝炎患者，应想到有多重感染的可能。

据估计全世界有2.8亿HBsAg阳性感染者，我国占1亿左右，其中2/3为无症状携带者，由于HBV感染携带率高，通过不同的传播途径易与其他型肝炎病毒发生重叠感染，常见有下列：

(一)HBV与HAV双重感染

1、同时感染：此型较少见，因HBV，HAV均系初次感染，其临床表现与肝功能检查均较重叠感染明显，除少数患者病程迁延外，多数表现似急性黄疸型肝炎，预后良好，未见症状及肝损害加重。

2、重叠感染：国内报告各地调查情况不同，在散发的急性肝炎中HBV与HAV的重叠感染率为0～23.4%，1988年上海甲型肝炎流行期间，约10%为HBsAg慢性携带者重叠感染HAV，可见HBsAg携带率较高的地区，又有甲型肝炎暴发流行，HBV与HAV重叠感染也较多见。

重叠感染HAV的慢性乙型肝炎，在患甲型肝炎后有半数症状较前加重及ALT升高，尤以慢性活动性肝炎表现较明显，若原有肝硬化的基础上再感染HAV后，黄疸加深，肝功能损害加重，可以出现<腹水和肝性脑病。

HBV和HAV重叠感染的预后，取决于原有肝脏病变的严重程度，绝大多数预后良好，但如发展为重型肝炎或原有严重肝病者病情多趋向加重，预后不佳。

(二)HBV与HCV双重感染

由于HBV和HCV均有较高的携带率，因而其重叠感染的机会也较大，国外报告HBV和HCV重叠感染率为15%～28%，1990年国内报告HBsAg阳性，抗-HBc IgM阴性的慢性活动性肝炎40例，用Ortho C100-3诊断药盒检测抗-HCV阳性率为17.5%，其结果与国外情况基本相同。

单纯丙型肝炎的临床症状一般较甲型肝炎或乙型肝炎轻，以无症状和亚临床型者较多见，大多数无黄疸，单项ALT升高，少数丙型肝炎病情严重者与乙型肝炎难以鉴别，然而HBV重叠感染HCV时临床症状较单纯丙型肝炎或乙型肝炎重，病程迁延易慢性化，病情反复，肝功能持续异常，甚至发展为重型肝炎，肝硬化或肝癌。

(三)HBV与HDV双重感染

国内报告各地HDV感染率不同为0～12%，地区间差异也较大，1989年张永源报告16个省市，2000余份肝组织标本的HDAg检测结果，其阳性率为5.33%～19.77%，虽然HDV感染和HBV感染率并密切，但HDV感染率高低一民HBV感染率并不一致，在丁型肝炎呈地方性流行的地区，HBV感染率较高，HDV感染率也高，然而，在我国和东南亚一些国家中，HBV携带率很高，但HDV感染率却很低，其原因有待进一步阐明。

1、HBV与HDV同时感染：单纯急性HDV感染其临床症状和肝功能检查特点与单纯急性HBV感染相似，但有时可见双峰型ALT升高，分别表示HBV和HDV感染，此类急性丁型肝炎与单纯急性HBV感染相比，发生慢性肝炎的危险较小，病程多为自限性过程，预后良好。

2、HBV与HDV重叠感染：多表现为慢性过程，多属隐匿型，但病情进展快，常发展为慢性活动性肝炎和肝硬化，Rizzetto等观察137例肝内HDAg阳性的慢性丁型肝炎患者，41%发展为肝硬化。

HBV和HDV无论是同时感染或重叠感染均可发生重型肝炎，因此常认为在HBV感染基础上再有HDV感染是发展为重型肝炎和肝硬化的原因之一。

(四)HBV和HEV双重感染

戊型肝炎在世界各地可呈暴发性流行或地方性流行，国内新疆地区曾有暴发流行，故HBV与HEV重叠感染不容忽视，单纯HEV感染多表现为自限性过程，预后良好，然而对孕妇可导致暴发性肝衰竭，病死率高，印度报告大多数重型肝炎为HBsAg携带者重叠感染HEV，因此，在HBV感染率较高的地区，HBV和HEV重叠感染可能导致重型肝炎的发生。

(五)HBV和HCV，HDV多重感染

3种或3种以上肝炎病毒多重感染较少见，病情发展情况与转归显然与重叠感染前肝脏病变程度有关，如无症状HBsAg携带者则表现为出现症状，肝功能异常，若原为慢性活动肝炎或肝硬化，则表现为临床症状进行性加重和肝功能损害明显，疗效关，我国重型肝炎主要是HBV与HCV，HDV重叠感染所致，肝损害严重，预后不良，由于应用输血与血制品治疗慢性肝病及重型肝炎很普遍，再者我国HBsAg携带率高，达10%～15%，献血员中抗-HCV阳性率也很高，故导致HCV感染的机会也多，重型戊型肝炎也可重叠感染HAV，但对其病情及预后无明显影响。

双重感染对病毒血清学标志的影响

1、同时感染。多数研究认为肝炎病毒间无互相干扰现象。

2、重叠感染后，HBV某些复制指标可受到抑制，表现HBsAg滴度下降或消失，肝组织中的HBsAg甚至消失;HBsAg水平下降或消失，并可出现抗-HBs阳转，HBV-DNA及DAN-p阴转或暂时阴转，均表明HBV复制受不同程度的抑制。

HBsAg自然消失率很低，每年仅1%，重叠感染其他型肝炎病毒能否加快HBsAg转阴，抑制病毒复制，仍需进一步研究。

重叠感染后对原有肝炎病毒血清学标志影响的机制尚不清楚，有待深入研究。

肝炎双重感染预防

饮食摄取要均衡：

肝炎患者的饮食以新鲜天然、均衡营养最重要，避免摄取不新鲜、发霉、油炸、腌熏、腌渍、罐头等加工食物，除此之外还要拒绝酒精的诱惑，因为肝脏是酒精主要代谢场所，而酒精和其代谢物会伤害肝细胞，形成酒精性肝病，进而发展为肝硬化，大大提升了肝癌发病率，所以肝炎患者应尽量减少酒精摄取，最好拒绝饮酒。

养成卫生好习惯：

要按规律作息，减少熬夜的次数；适量运动，以不感到疲劳为标准；避免与他人共用刮胡刀、牙刷；受伤或出血时，若需由他人协助，须提醒带手套，避免直接接触到血液；尽量选购农药污染轻或不用农药的蔬菜，并多用清水清洗。吃瓜果削皮，尽量少吃或不吃含添加剂的食品，如罐头等；远离熏烤与变质食物。另外，养成多喝水的习惯，白开水可增加循环血量，增进肝细胞活力，有利于代谢废物的排除而收到护肝之效。

肝炎双重感染并发症 并发症 脂肪肝肝硬化肝癌

1、肝原性糖尿病

临床表现与Ⅱ型糖尿病相似，不同点为肝原性糖尿病空腹时胰岛素明显增高而C肽正常。服糖后胰岛素明显升高而C太峰值仍较正常稍低。是因为肝脏对胰岛素灭活能力减低，促使胰岛素升高；另外胰高糖素在肝脏灭活减少，加以肝细胞上胰岛素受体减少，对胰岛素产生抗力，因而虽胰岛素升高而血糖仍高；同时C肽受肝脏影响少，故C肽不高，提示 细胞的分泌功能无明显异常。为与Ⅱ型糖尿病鉴别，可用胰岛素释放试验和C肽释放试验。

2、脂肪肝

机制尚不清，特点为一般情况良好，单项ALT轻、中度升高，血脂增高，B型超声检查可见脂肪肝波形，确诊根据肝活检病理检查。

3、肝硬化

慢性肝炎发展为肝硬化，是肝纤维化的结果。发生机制尚未完全阐明。尚见于亚急性、慢性重型肝炎及隐匿起病的无症状HBsAg携带者。

4、肝癌　

HBV、HCV感染与之发病关系密切。以慢活肝、肝硬化发生肝癌者多见。也可见于慢性HBV感染未经肝硬化阶段发展为肝癌。其发生机制目前认为与HBV-DNA整合有关，尤其是X基因整合。HBxAg反式激活原癌基因起着重要作用。此外黄曲霉素等致癌物质有一定协同作用。

肝炎双重感染症状 常见症状 黄疸 食欲减退 肝功能异常 肝病容 肝病面容 厌食 逐渐加重的右侧… 恶心 肝内HDAg仅… 核心抗体（抗H…

根据临床特点：原有慢性HBV感染，近期内出现着状，肝功能异常；或原有慢性活动性肝炎，肝硬化近期病情恶化且治疗效果不良者，均应考虑到重叠感染其他肝炎病毒的可能，应及时进行有关病原学指标检测，由于我国HBV感染率高，对以急性肝炎表现者，即使无肝炎病史，并不能排除从前曾患过乙型肝炎或为无症状HBsAg携带者，故应同时检测血清抗-HAV IgM及HBV标志物，以助诊断。

肝炎双重感染的检查

白细胞计数(WBC)，红细胞平均体积(MCV)，抗肝肾微粒体抗体测定(LKM)，抗肝细胞膜特异性脂蛋白抗体(ALSP)，抗可溶性肝抗原抗体(SLA)，抗平滑肌抗体(ASMA)，尿胆红素(BIL)，尿胆原(URO)，血清白蛋白与球蛋白比值(A/G)，血清总蛋白(TP,TP0)，优球蛋白溶解时间，肝脏疾病超声诊断。

肝炎双重感染诊断鉴别

诊断

根据病史、临床症状表现和实验室检查可以确诊。

鉴别诊断

1、根据临床特点根据临床特点：原有慢性HBV感染，近期内出现着状，肝功能异常。

2、进行有关病原学指标检测原有慢性活动性肝炎、肝硬化近期病情恶化且治疗效果不良者，均应考虑到重叠感染其他肝炎病毒的可能，应及时进行有关病原学指标检测。

3、检测血清抗-HAV IgM及HBV标志物由于我国HBV感染率高，对以急性肝炎表现者，即使无肝炎病史，并不能排除从前曾患过乙型肝炎或为无症状HBsAg携带者，故应同时检测血清抗-HAV IgM及HBV标志物，以助诊断。

肝炎双重感染护理

1.注意适当休息，勿过劳掌握动静结合，休息好有利于疲劳的恢复，特别有利于肝脏营养的供给和肝细胞的修复;运动可以增强体力，增强抗病能力。两者相结合，对保护肝细胞、促进肝细胞再生、阻止肝细胞坏死及纤维化的形成，都具有积极意义。

2.继续服保肝药物和保健食品以巩固治疗，服用原治疗肝炎的药物，保护细胞肝，使alt、asa等继续保持正常以及服用提高机体免疫功能的保健产品。

3.保持良好的心态非常重要，保持心情舒畅，有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。不要恐惧肝病。只有这样，才能调动人的主观能动性，提高机体的免疫功能，加上某些提高机体免疫功能药物的应用，才有可能使丙肝抗原转阴，丙肝表面抗体转阳。

4.适当的营养供给在如今的生活条件下，不宜过多强调高糖、高蛋白、高维生素及低脂肪饮食。但营养的搭配要平衡，荤素搭配，多吃蔬菜、水果、肉类、蛋奶类等，其摄入量依人的胖瘦来决定，严禁烟酒。