老年人自发性气胸–病因、诊断与治疗
Category : 心胸外科
温馨提示：预防的关键是积极防治原发疾病，特别是COPD和呼吸道感染。
老年人自发性气胸病因
发病原因：
胸膜腔是脏-壁层胸膜间的一个闭合的腔，由于肺的弹性回缩力，它是一负压腔[-0.29～0.49kPa(-3.5cmH2O)]，当某种诱因引起肺泡内压急剧升高时，病损的肺-胸膜发生破裂，胸膜腔与大气相通，气流便流入胸腔而形成自发性气胸，老年自发性气胸大都是继发性的，由于部分病人的肺组织已与壁层胸膜粘连，气胸形成时肺组织破裂瘘孔或细支气管胸膜瘘孔不能随肺压缩而闭合，致使瘘孔持续开放，胸腔压力接近于零，而成为“开放性气胸”;部分病人因支气管狭窄，半阻塞而形成活瓣样，以致吸气时空气进入胸腔，呼气时仍稽留于此，胸腔压力可超过1.96kPa(20cmH2O)，成为“张力性气胸”;由于上述原因，老年气胸常难以愈合，再发气胸，局限性气胸比较多见，而单纯的闭合型气胸反而较少。
发病机制：
气胸除外伤或诊治用于人工气胸外，均称为自发性气胸，自发性气胸大多数由于胸膜下气肿泡破裂引起，也见于胸膜下病灶或空洞溃破，胸膜粘连带撕裂等原因，胸膜下气肿泡可为先天性，也可为后天性;前者系先天性弹力纤维发育不良，肺泡壁弹性减退，扩张后形成肺大泡，多见于瘦长型男性，肺部X线检查无明显疾病，后者较常见于阻塞性肺气肿或炎症后纤维病灶的基础上，细支气管半阻塞，扭曲，产生活瓣机制而形成气肿泡，胀大的气肿泡因营养，循环障碍而退行变性，以致在咳嗽或肺内压增高时破裂。
自发性气胸(spontaneous pneumothorax)：胸膜因病变发生破裂，胸膜腔与大气沟通，气流进入胸膜腔形成胸膜腔积气，称之为气胸，老年自发性气胸多继发于肺或胸膜病变，常见为COPD或弥漫性肺纤维化疾病并发肺大疱，当肺内压急剧升高时肺大疱破裂，即发生气胸。老年自发性气胸还见于金葡菌、厌氧菌或革兰阴性杆菌引起化脓性肺炎并向胸膜腔溃破，即发生脓气胸，肺癌或肺结核空洞侵蚀胸膜时亦可发生气胸。
老年人自发性气胸预防
老年气胸预防的关键是积极防治原发疾病，特别是COPD和呼吸道感染，对于有肺大疱的老人，尤其是有气胸病史者应保持大便通畅，避免接触呼吸道刺激物，避免劳累和负重，反复发生气胸者胸膜粘连术是防止再发的主要方法。
老年人自发性气胸并发症 并发症 胸腔积液肺炎肺脓肿血气胸纵隔气肿心律失常
老年气胸的合并症远较中青年多见，它们不仅使病情加重，重者可导致死亡。
1.胸腔积液
发生率30%～40%，多在气胸发病后3～5天出现，量通常不多，积液不仅加重了肺萎陷，对于开放性气胸者还易发展为脓气胸。
2.脓气胸
继发于金葡菌，厌氧菌或革兰阴性杆菌引起化脓性肺炎，或肺脓肿，或干酪性肺炎的气胸易合并脓气胸。
3.血气胸
气胸引起胸膜粘连带中的血管撕裂而导致，其病情轻重与撕裂的血管大小有关，小的出血随血管的收缩和内皮的卷缩而可自动停止;大的血气胸则发病急骤，除胸痛，胸闷，气促外，还有头昏，心慌，面色苍白，皮肤凉湿，血压下降等出血性休克征象，X线检查可见液气平面，胸腔穿刺为全血。
4.慢性气胸
部分老年气胸患者由于基础病变的原因致使胸膜裂口不能随压缩而闭合;形成支气管胸膜瘘而难以愈合;支气管狭窄或闭塞而使肺不能重新充气;脏层胸膜肥厚肌化使肺不能充分复张，以致气胸延续3个月以上。
5.纵隔气肿
多并发于张力性气胸，气量少时可无明显症状;气量多且发生迅速者则将出现循环-呼吸衰竭，病情极为险恶，体检可见发绀，颈静脉怒张，心搏不能扪及，心浊音界缩小或消失，经常伴有皮下气肿(局部肿胀，触诊有握雪感，听诊有捻发音)，X线胸片表现为纵隔两旁以条索影为界的透亮带。
6.呼吸衰竭
这是继发于COPD的老年气胸很常见的合并症。
7.循环衰竭
多并发于张力性气胸。
8.心力衰竭
多见于患有严重心脏病的老年气胸病人，气胸所致的低氧血症，感染，呼吸运动耗氧增加，心律失常等原因均可诱发心力衰竭。
老年人自发性气胸症状 常见症状 烦躁不安 面色苍白 平卧呼吸困难 呼吸困难 心慌 低氧血症 胸闷 哮鸣音 意识障碍 胸痛
老年自发性气胸临床表现常不典型，往往为原发病所掩盖，约有近1/4的病例起病缓慢，逐渐加重，主要表现为原发病难以解释的呼吸困难加重，部分病例发病没有明确诱因可寻，表现为突然或迅速加重的胸闷和气急，40%～60%的病例以剧烈咳嗽后突发显著的气急，胸闷，心慌及呼吸困难，少数老年病人还可因体育活动，用力排便，喷嚏，负重等原因诱发，胸痛，特别是气胸典型的突发锐痛不多见，其他常见症状有咳嗽，发绀和不能平卧等，咳嗽可以是刺激性干咳，也可因基础病而有咳痰，大量气胸或张力性气胸的临床表现有时酷似肺梗死或心肌梗死，早期即可出现胸闷，胸痛，呼吸困难，心慌，大汗，脸色苍白，烦躁不安;也可在COPD基础上诱发呼吸衰竭，少量气胸时体征不明显;肺压缩30%以上时，气管向健侧移位，患侧胸廓膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心浊音界消失或肝浊音界下移，呼吸音和语颤减弱或消失，这有时易与肺气肿混淆，部分老年患者类似于哮喘样发作，严重呼吸困难的同时肺部可闻哮鸣音，此类患者多系重度肺气肿，肺功能不全，又有胸膜粘连而多房分隔，这类病人在气胸引流后气急和哮鸣音迅速消失。
肺功能检查：通常气胸在压缩20%以上时才可能出现限制性通气损害(肺容量和肺活量降低)，老年气胸由于基础疾病的存在，往往在肺压缩不到20%时就已出现严重的肺功能障碍，临床怀疑有老年气胸者不宜进行用力呼吸动作的肺功能项目检查，以免导致病情恶化。
动脉血气检查：急发期气胸患者由于萎陷肺组织的无效灌流，引起右到左的分流而出现低氧血症，后期由于萎陷肺的血流减少，低氧血症反而可以有所缓解，中青年人气胸一般在肺被压缩20%～30%以上才会出现低氧血症，老年气胸者常在轻度肺压缩时即发生低氧血症。
X线检查：气胸的典型X线为肺向肺门萎陷呈圆球形阴影，气体常聚集于胸腔外侧或肺尖部，此部透亮度增加，无肺纹，气胸延及肺下部时肋膈角显示锐利，少量气胸时积气多局限于肺尖，易被锁骨影遮掩，此时，深呼气相的X线征象有助于诊断，部分老年气胸患者由于胸膜粘连分隔而呈现为“局限性气胸”，积气影可能被肺或纵隔遮掩，需转动体位透视检查方能发现。
老年人自发性气胸的检查
胸腔气体分析：运用胸腔气体 PaO2，PaCO2及PaO2/PaCO2比值3项指标，对判断气胸类型有一定意义，闭合性气胸的胸腔内PaO2≤5.33kPa(40mmHg)，PaCO2常>5.33kPa，PaO2/PaCO2>1;开放性气胸PaO2常>13.33kPa(100mmHg)，PaCO2<5.33kPa，PaO2/PaCO2<0.4;张力型气胸PaO2常>5.33kPa，PaCO2<5.33kPa，PaO2/PaCO2>0.4，但<1。
1.X线检查
是诊断气胸最可靠的方法，可显示肺萎缩程度，有无胸膜粘连，纵隔移位及胸腔积液等，气胸侧透明度增强，无肺纹理，肺萎缩于肺门部，和气胸效界处有清楚的细条状肺边缘，纵隔可向健侧移位，尤其是张力性气胸更显著;少量气胸则占据肺尖部位，使肺尖组织压向肺门;如有液气胸则见液平面。
2.CT
对胸腔内少量气体的诊断较为敏感，对反复发作的气胸，慢性气胸者观察肺边缘是否有造成气胸的病变，如肺大泡，胸膜带状粘连，肺被牵拉，裂口不易闭合等，气胸基本表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩萎缩改变。
3.胸膜腔造影
此方法可以明了胸膜表面的情况，易于明确气胸的病因，当肺压缩面积在30%～40%时行造影为宜，肺大泡表现为肺叶轮廓之内单个或多个囊状低密度影;胸膜裂口表现为冒泡喷雾现象，特别是当患者咳嗽时，由于肺内压增高，此征象更为明显。
4.胸腔镜
可以较容易地发现气胸的病因，操作灵活，可达叶间裂，肺尖，肺门，几乎没有盲区，观察脏层胸膜有无裂口，胸膜下有无肺大泡及胸腔内有无粘连带。
老年人自发性气胸诊断鉴别
诊断标准
老年自发性气胸临床表现很不典型，易被原发疾病掩盖而误诊或漏诊，老年患者出现下列情况时应考虑气胸的可能：
①突发的不明原因的呼吸困难，或在原有呼吸困难的基础上气促突然加重，用原发疾病不能解释者。
②突然发生剧烈胸憋伴呼吸困难，除外心肌梗死和肺梗死者。
③不明原因的病情进行性恶化，短期内出现心慌，出汗，面色苍白或发绀，和(或)意识障碍者。
④喘憋症状突然加重，双肺或单肺布满哮鸣音，而各种解痉药，皮质激素，氧疗及抗生素治疗无效者。
⑤迅速或进行性加重的发绀，老人，尤其是COPD，肺结核患者出现上述情况，又伴有一侧胸廓膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，气管移位，肺呼吸音及语颤减弱甚至消失者，即可初步诊断，如病情许可应及时进行X线检查以证实诊断和了解肺压缩的程度。
临床高度怀疑气胸而病情不许可或来不及作X线检查者，可以在患侧锁骨下或呼吸音明显减弱的部位用人工气胸机谨慎地行诊断性穿刺并测压，气胸机测压还可区分气胸的类型，
①闭合性气胸：排气前胸膜腔内压接近或稍高于大气压，排气后胸膜腔内压下降，停止抽气后压力不再上升，该型气胸肺压缩通常<25%。
②开放性气胸：排气前后胸膜腔内压都接近于“0”，该型气胸肺压缩通常在50%左右。
③张力性气胸：排气前胸内为正压，常超过1.96kPa(20cmH2O)，抽气后压力下降，但停止抽气后压力迅速上升，该型气胸肺压缩常>75%，对于少量或局限性气胸，常需作深吸，呼气相或转动多体位的X线检查。
鉴别诊断
老年自发性气胸有时须与下列疾病相鉴别：
1.COPD加重期
继发于COPD的闭合性气胸，有时甚至是开放性气胸常被误认为COPD加重期，气胸患者气促突出，并多为突然发生或进行性加重，而咳嗽，咳痰则相应较轻。COPD加重期常以气候变化为诱因，以上感为先导，突出表现为咳嗽，咳痰加重，脓痰，积气征是局限或单侧的，两侧不对称，而肺过度充气征多是弥漫的，双侧的。新出现的气管移位更是气胸有力佐证，X线检查及必要时的人工气胸机诊断性穿刺并测压更可帮助确诊。
2.肺大疱
少量或局限性气胸有时需与肺大疱相鉴别，肺大疱发生发展非常缓慢，临床表现一般比较稳定;X线胸片上透亮度增加的区域内仍可见细小条纹影，复习比较往昔胸片病灶变化不大;诊断性穿刺排气后大疱影大小不变而有别于气胸。
3.胸腔积液
老年胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促，但体检和X线检查为积液征而别于气胸。
4.心肌梗死，
肺梗死 张力性气胸临床表现有时酷似心肌梗死，肺梗死，都表现为突发剧烈胸痛，气促，呼吸困难，心慌，面色苍白或发绀，大汗，烦躁不安等，但张力性气胸患侧明显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别，X线检查及人工气胸机诊断性穿刺可确诊。
5.支气管哮喘发作
部分老年气胸患者表现类似于哮喘样发作，严重呼吸困难的同时肺部可闻哮鸣音，胸腔积气征，对解痉剂-皮质激素-氧疗无效，抽气后呼吸困难及哮鸣音消失而别于哮喘。
老年人自发性气胸治疗
(一)治疗
目的在于排除积气、缓解症状、促肺复张、防止复发。
1.一般疗法 绝对卧床休息，少讲话，咳嗽剧烈者给予镇咳剂，烦躁不安者给予镇静剂，便秘者给予缓泻剂。减少肺活动和防止肺泡内压升高，以利于破裂口愈合和积气吸收。高浓度氧(3L/min)吸入可以加速积气吸收和肺复张，但对于肺功能不全的老年患者应警惕二氧化碳潴留倾向。老年气胸往往有呼吸道感染的基础和继发感染的倾向，宜给予5～7天广谱抗生素。同时，还应积极治疗原发疾病。轻症老年气胸患者[肺压缩<20%，并且没有呼吸困难，PaO2>9.3kPa(70mmHg)，一般都是闭合性的]通过上述一般疗法即可望康复;若1周后肺仍不复张者则需采用其他疗法。
2.排气疗法 中、重症患者在一般疗法的基础上还应采用排气疗法。
(1)人工气胸机抽气法：病人取坐位或仰卧位。常规穿刺点为第2肋间锁骨中线外、或第4肋间腋前线处。老年气胸经常是局限性的，所以穿刺应结合体检和X线检查定位。测定初压，抽气至呼吸困难缓解或呼气末胸膜腔内压为0.196～-0.39kPa(2～-4cmH2O)停止，留针3min，观察胸膜腔内压变化。闭合性气胸者一次抽气即可，必要时分次抽出。开放性或张力性气胸则需改用闭式持续引流(水封瓶引流)。
(2)水封瓶闭式引流：同上穿刺点以套管针导入或手术切开插入引流管，引流管固定于胸壁防止脱出，导管外端接水封瓶。闭式引流又分为持续正压和持续负压排气两种。
①持续正压排气法：水封瓶排气用的玻璃管插至水平面下2cm。该法适用于开放性或张力性气胸，它有利于缓解症状和裂口闭合。大多数气胸经持续正压排气处理1～3天后裂口可以自行修复。闭合后水封瓶即无气泡逸出，夹闭24～36h，再开放仍无气泡溢出即可拔管。裂口已闭合但肺仍未复张者在拔管前可让病人做吹瓶子(插一玻璃管深入水面，用力吹出气泡)或吹气球动作，以助肺复张。此举对于老年气胸患者应适可而止，不可过分用力，以免再发裂口。在裂口未闭合前不宜让病人做吹瓶子或吹气球动作，以免加重病情和影响瘘孔愈合。若经2～3周闭式引流仍有气泡不停逸出，表明裂口不能自行闭合修复，此时应采用药物注入胸腔行瘘孔粘连术或胸腔镜下气胸手术。
②持续负压排气法：引流管连接持续负压排气装置，保持胸腔压为-0.785～1.37kPa(-8～14cmH2O)。此法有利于快速抽气和肺复张，它适用于难愈的、复张不好的气胸，尤其是慢性气胸和多房性气胸。对此，有学者持不同意见，认为它可能促成瘘孔更大开放、延长病程、加重病情，不如行胸膜粘连术。
3.胸膜粘连术 在上述处理无效或复发性气胸，没有显著的胸膜肥厚者应行胸膜粘连术。经引流管注入粘连剂，转动体位、垫高臀部、患侧卧位并左右转动，使药达肺上部。通过无菌性炎症胸膜脏-壁层粘连使瘘孔闭合。与此同时仍给予闭式引流，待无气泡逸出肺复张而痊愈。粘连剂种类很多，如四环素粉、滑石粉、高渗葡萄糖液、氮芥、气管炎菌苗、冻干卡介苗等。有报道认为，1‰～1%的硝酸银20～30ml胸腔注入疗效好、不良反应少、肺功能影响小、复发者少。硝酸银的浓度随病情调整，一般用1‰，病变较严重者可用至1%，但不宜过大。
4.胸腔镜下气胸手术 胸腔镜下直视可确定病变部位、性质、范围，小的裂口或支气管胸膜瘘可以采用电凝或激光治疗使破口闭合，必要时局部喷洒黏合剂促其愈合;较大的肺大疱则镜下切除，多发的肺大疱不能切除者可以直视下喷洒粘连剂。
5.开胸手术 老年气胸除原发疾病需要手术者(如肺癌等)、胸膜显著肥厚者、大量血气胸者、双侧气胸者、不能或胸膜粘连术-胸腔镜下气胸手术失败者外宜慎采用开胸手术。
(二)预后
老年自发性气胸复发率高，19%～36%，其中近70%在半年内复发，并可多次复发，尤其是仅给予一般疗法或穿刺排气者，胸膜粘连术复发率低。老年气胸的病死率为9%～32.9%，远高于中青年，后者仅为0.6%。病死率与肺压缩程度成正比，高龄、基础病变严重、张力性气胸及有合并症者预后险恶。老年气胸由于基础病变的缘故，往往肺压缩比例不大即出现严重的呼吸困难，是否及时施行闭式引流将大大影响预后。
老年人自发性气胸护理
1、心理护理
全面了解患者的生理和心理状态，询问疾病对患者产生的生理和心理不适，应用暗示诱导方法做好针对性的心理护理，列举成功的例子，鼓励患者放下思想包袱，树立战胜疾病的信心，认真倾听患者的要求，必要时给予安慰，使患者感到被尊重、被重视。亲切的语言和良好行为能解除患者的紧张恐惧情绪，使患者身心放松，以良好的心理状态配合治疗。
2、术后护理
预防感染 因穿刺造成胸腔与外界相通，易发生感染，所以预防穿刺部位感染是护理的关键。每日对穿刺点和周围皮肤用碘伏进行数次消毒，并以无菌敷料保护，如敷料潮湿应立即更换，防止感染。更换消毒引流瓶时必须严格按照无菌操作。