结肠直肠损伤–病因、诊断与治疗
Category : 肛肠科
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结肠直肠损伤病因
1、钝性伤腹部遭受重物撞击，如工伤，车祸，坠落，摔跌，殴斗，拳击等钝性暴力打击，大肠位于后腹壁与前腹撞击力之间，致使肠壁受伤，穿孔或断裂。
2、刀刺伤战时见于刺刀伤，平时多见于殴斗，凶杀，抢劫等治安事故。
3、火器伤战时弹片，枪弹伤，常有合并小肠或腹腔，全身其他器官损伤。
4、医源性损伤乙状结肠镜，纤维结肠镜检查致结肠穿孔，目前并不罕见。
结肠直肠损伤平时多因工农业生产外伤，交通事故、生活意外及殴斗所致，以腹部闭合性损伤为多见，发生率在腹部内脏伤中次于小肠、脾脏、肝脏，肾脏损伤而居第5位。
结肠直肠损伤预防
腹部外伤时警惕结肠直肠损伤，早期发现早期治疗，防止并发症的发生。
结肠直肠损伤并发症 并发症 腹膜炎休克腹膜后感染与脓肿
1.细菌性腹膜炎。
2.中毒性休克。
3.腹膜后感染。
结肠直肠损伤图册 结肠直肠损伤症状 常见症状 肠穿孔 肠鸣 腹膜刺激征 紧张 腹膜炎 腹部压痛 腹痛
1、外伤史有腹部或其他附近部位遭受外伤病史或有肠镜检查病史，伤后出现腹部疼痛或其他不适症状。
2、临床表现
⑴腹痛与呕吐：结，直肠穿孔或大块毁损，肠腔内粪便溢入腹腔后即有腹痛，呕吐，疼痛先局限于穿孔部，随之扩散至全腹部而成弥漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。
⑵腹膜刺激征：腹部压痛，肌紧张及反跳痛，穿孔或破裂部位疼痛最明显。
⑶肠鸣音减弱甚至消失。
⑷直肠指检：直肠低位损伤可触及损伤部位呈空洞感觉，指套上并有血迹，结肠损伤仅少数有血迹。
结肠直肠损伤的检查
1、直肠指检。
2、血常规检查白细胞计数及中性粒细胞增多。
3、X线照片对闭合性损伤，病人情况允许立位照片时，大都可发现膈下游离气体。
4、B超，CT，MRI有以上检查不能明确诊断，可选择性地用其中任何一二项检查以助诊断。
结肠直肠损伤诊断鉴别
诊断
根据临床表现和实验室检查可以确诊。
1.小肠破裂。
2.胃，十二直肠损伤。
鉴别诊断
1.小肠破裂 各种外力的作用所致的小肠穿孔称为小肠破裂。临床表现主要有腹痛、腹胀、腹膜炎，可伴有休克。
2.胃、十二直肠损伤症状体征是恶心、呕吐、便血、血尿，以及治疗和效果如何。 体检注意血压、脉搏、呼吸，有无休克征象。
结肠直肠损伤治疗
(一)一期缝合修补穿孔或肠切除吻合术
随着抗生素、手术、围手术期处理，全静脉营养的进步，结肠、直肠创伤处理近年国内外均有向一期手术方面的改变。优点是一期缝合住院时间短、治愈时间缩短，一次完成治疗，避免了人工肛门给病人带来的精神上、生理上和再次还纳手术的痛苦。
1、适应证
①受伤距手术时间在6h以内;
②粪便外溢少，污染腹腔较轻;
③单一结、直肠伤，无合并其他内脏伤或合并伤不重;
④病人全身情况较好;
⑤年轻;⑥右半结肠损伤;
⑦平时创伤或战时战线稳定。伤员手术后能留在手术单位观察1周以上者。
2.、手术方法
⑴穿孔缝合修补术：适于游离肠段如横结肠、降结肠穿孔;在固定的升、降结肠穿孔缝合修补之前，必须充分游离该段结肠，必要时断肝结肠韧带或脾结肠韧带，并切开同侧侧腹膜，检查穿孔前后壁。穿孔部先作全层缝合，再作浆肌层缝合。
⑵结肠切除对端吻合术：适于结肠近距离内多个穿孔或完全横断伤，大块毁损伤，在清创后，断端修剪整齐后行端对端吻合术，第一层作全层连续缝合，再作浆肌层间断缝合。
⑶右半结肠切除、回肠末端与横结肠吻合术：适于升结肠、盲肠严重毁损伤。切开右侧侧腹膜，将盲肠上升结肠游离，切断肝结肠韧带，切除右半结肠与回肠末端，作回肠与横结肠对端吻合术。第一层作全层连续缝合，第二层用丝浅作间断伦勃缝合。
(二)分期手术
在第一次世界大战时，因当时手术技术操作受限，抗感染药缺少，围手术期处理欠妥，当时大肠伤用一期缝(吻)合方式进行，死亡率55%～60%。第二次世界大战改为分二期手术，死亡率降至35%，在美军侵朝战争中，分期手术死亡率降至15%。故分期手术沿用至今仍为许多外科医师所推荐。
1、适应证
①受伤距手术时间超过6h;
②腹腔内粪便污染较重;
③合并全身多发性伤或腹内多器官伤;
④病人全身情况较差，不能耐受较长时间手术;
⑤年纪较大;
⑥左半结肠损伤;
⑦战时大量伤员，处理后不能留治在该救护站继续留治观察一周以上者。
2、手术方法
⑴结肠外置术：适于结肠的游离部分如横结肠、乙状结肠多处破裂伤。探查后另作切口将损伤肠襻提于腹壁外，并在其系膜血管弓下戳一小孔，用肠线玻璃管作为支撑管，将损伤肠襻固定于腹壁外，以防回缩入腹腔。
⑵损伤肠襻缝合加近端外置术：适于升、降结肠和直肠等固定肠襻损伤。术中必须切开其旁的侧腹膜，损伤肠襻游离，创口清创，探查有无多个穿孔后，将伤口一期双层缝合后放入原位，再在其近端游离结肠作造口术。如直肠伤缝合后取乙状结肠造口，降结肠伤缝合后作横结肠造口。以达到粪流改道，促使伤处愈合。
⑶缝合加外置术：在游离的结肠襻如横结肠、乙状结肠伤、将损伤肠襻伤口清创、缝合后外置于腹壁外，术后可从腹壁外观察到伤口愈合情况，如愈合良好，10天左右放回腹腔，如不愈合，拆除缝线，则仍为一肠襻式造口术，待二期还纳。
⑷直肠损伤缝合加乙状结肠造口术：直肠损伤多数为腹膜外直肠伤，应作直肠损伤处清创、伤口缝合，其近端乙状结肠造口以使粪流改道。乙状结肠造口远端用生理盐水充分清洗，并放入甲硝唑溶液，骶骨前直肠后放置烟卷引流。术后3～4天拔出引流。伤口愈合后4周再作二期手术，将外置乙状结肠切除后吻合。
结肠直肠损伤护理
建议平时不要过度疲劳,避免精神刺激,进柔软,易消化富营养的饮食,适当补充多种维生素.最关键的是注意饮食调节,应避免食用辛辣等刺激性和纤维多的食物,如辣椒,白薯,芹菜等多渣食物,尽量避免食生蔬菜,水果及带刺激性的葱,姜,蒜等调味品.少吃韭菜,萝卜等.也不宜吃多油食品及油炸食品。