经膈肌肋间疝–病因、诊断与治疗
Category : 心胸外科
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经膈肌肋间疝病因
(一)发病原因
综合文献报道，经膈肌肋间疝的常见病因有：
1.外伤
如刺伤，车祸等锐性伤或钝性伤，多合并肋骨骨折，据统计，合并肋骨骨折者占所有病例的83%，外伤所引起的经膈肌肋间疝，自外伤到腹内脏器经膈肌由肋间疝出，一般需几个月至数年的时间，平均约5个月，最早者伤后即可发病，文献记载中有伤后36年才发病的报道。
2.自发性损伤
如慢性阻塞性肺气肿并伴有骨质疏松的老年患者，可因剧烈咳嗽造成肋间肌撕裂，甚至使骨质疏松的肋骨发生自发性骨折，造成胸壁薄弱区。
正常情况下，从肋骨连接到胸骨处缺乏肋间外肌的支持，从肋角到脊柱处则缺乏肋间内肌的支持，构成了胸壁的2个潜在的解剖薄弱区，胸壁的这2个区域更易发生肋间肌撕裂，也更易发生经膈肌肋间疝。
肋间肌撕裂及肋骨骨折使胸壁的完整性破坏，为疝的发生提供了潜在的薄弱区，如果病人同时合并外伤性膈肌破裂，膈疝，剧烈咳嗽可加大膈肌破裂口，使腹腔内脏更多的疝入胸腔，最终使腹腔脏器疝入肋间，形成经膈肌肋间疝，有时低位肋骨骨折，断端可刺破相邻的膈肌，造成膈疝，继而发展为经膈肌肋间疝，胸壁薄弱区可发生在胸壁的任何地方，但文献报道的12例病人中以第9肋间最常见，约占所有报道病例的75%。
(二)发病机制
经膈肌肋间疝的“内环”为膈肌破裂处，外环为肋骨骨折，肋间肌肉撕裂造成胸壁薄弱部，疝被盖为薄弱区的胸壁各层组织，可有疝囊，疝囊由胸膜壁层或腹膜构成，疝内容物为腹腔内多种脏器，文献资料中以肝脏，小肠，结肠及大网膜常见，目前尚无胃及脾脏疝出的报道，疝内容物较易复位，罕见嵌顿。
经膈肌肋间疝(transdiaphragmatic intercostal hernia)是腹内脏器经膈肌由胸壁“薄弱区”膨出而形成的疝，Manrer和Blades(1946) 首次报道本病，准确、详细的描述了4例病人， Croce和Mehta(1979)以“肋间胸膜腹膜疝”的名称报道该病。Cole等(1986)命名该病为经膈肌肋间疝。
经膈肌肋间疝预防
本病无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。
经膈肌肋间疝并发症 并发症 不完全性肠梗阻
不完全性肠梗阻。
经膈肌肋间疝症状 常见症状 肠鸣 膈麻痹
典型表现是较低的胸壁上出现一可复性肿块，而且吸气时肿块增大，呼气时肿块缩小，随咳嗽有冲击感，如疝内容物为小肠或结肠时，病人可有不全肠梗阻的表现，在胸壁肿块表面上可闻及肠鸣音。
经膈肌肋间疝的检查
1.胸部X线平片
可见肋骨骨折，膈肌水平之上胸腔内出现肠道阴影，肠道气液平面或致密阴影。
2.消化道钡剂造影
检查可见疝入小肠或结肠的出袢和入袢相互并列于膈肌平面上，并突向胸壁肿块处，钡剂不断流进疝内小肠或结肠，然后再流入腹腔内小肠或结肠。
3.CT扫描
检查可进一步明确膈肌破裂处的位置及疝入脏器的性质。
经膈肌肋间疝诊断鉴别
诊断标准
1.病史
病人多有外伤病史或慢性阻塞性肺气肿病史。
2.临床表现
胸壁有可复性肿块，且随呼吸运动缩小或增大;咳嗽冲击试验阳性，可有不全肠梗阻的表现，或胸壁肿块可闻及肠鸣音。
3.X线检查
可见肋骨骨折，胸腔内肠道阴影，肠道气液平面或致密阴影等。
鉴别诊断
根据典型的临床表现，以及胸部X线平片不难诊断该病，但须与肋间肺疝(intercostal pulmonary hernia)相鉴别，肋间肺疝所形成的胸壁肿块的特点是呼气时增大，吸气时减小。
经膈肌肋间疝治疗
(一)治疗
本病一经确诊，应行手术治疗。
手术入路有经胸部切口或胸腹联合切口，入路的选择视具体情况而定。手术要点为：做横过肿块的平行肋间的纵切口。辨认、游离疝囊(腹膜)并还纳腹腔脏器，注意其血运，如有绞窄、坏死，应做相应处理。缝合疝囊颈部，切除多余疝囊。用粗丝线或聚丙烯缝线修补膈肌裂口，禁用可吸收缝线修补膈肌。膈肌裂口较大，可用尼龙编织物、Dacron涤纶补片、Marlex Mesh膨体聚四氟乙烯补片等修补膈肌。可用Marlex Mesh补片来包绕肋骨断端，以修复肋骨内表面，最后修补肋间肌，固定骨折断端，分层缝合切口。
(二)预后
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经膈肌肋间疝护理
1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。
2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。
3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。