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穿透性心脏外伤–病因、诊断与治疗

穿透性心脏外伤病因

本病的病因有以下几个：

1.高速异物所致的损伤高速异物通常指枪弹，弹片，尖刀等高速锐利的异物穿透胸壁伤及心包，心脏所致，这在战时尤为多见，平时也常见到，这类损伤常与胸部，腹部外伤同时存在，是穿透性心脏损伤最常见的原因。

2.胸骨或肋骨骨折断端猛烈向内移位穿透心脏引起的损伤多是由交通事故或工业事故所致。

3.其他原因所致的穿透性心脏损伤心导管检查，介入性心脏治疗，心包穿刺及食道异物等均可造成心脏穿透伤，偶见肋骨固定钢针移位造成心脏损伤。

心脏穿透性伤是难以准确估计的，很多重症病人在就诊前就已死亡，只有约半数的刀伤和15%～20%的枪伤患者能抵达医疗机构。

穿透性心脏外伤预防

影响穿透性心脏外伤预后的因素包括：损伤后解剖生理因素，临床类型和分期的影响以及医疗干预措施，因此在治疗本病时应综合考虑，力求及时地做出最适合病人的治疗方案。

穿透性心脏外伤并发症 并发症 缩窄性心包炎失血性休克腹水

穿透性心脏外伤时，反复而不彻底的穿刺抽吸，易并发感染或遗留创伤缩窄性心包炎，多数病人在早期因没有及时救治，往往因失血性休克或急性心包填塞而早期死亡。

1、缩窄性心包炎

缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚，粘连甚至钙化，使心脏舒张，收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病，普遍增厚的心包束缚心脏，全身各脏器淤血，出现颈静脉怒张，肝大，腹水，胸水等征象。

2、失血性休克

因外伤而导致的血液迅速流失，如果未及时救治，则会导致血容量迅速降低而导致休克。

3、急性心包填塞

外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存，由于心包的弹力有限，急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停，因此血心包一旦出现必须争分夺秒地进行抢救治疗，当锐器伤的胸壁伤口在心前区或胸部挤压伤病人，有进行性血压下降，面色苍面，心率增快，心音遥远，颈静脉怒张，神志烦燥不安时，应首先考虑到血心包的存在，应紧急作心包穿刺，排血减压，缓解填塞，暂时改善血液动力学，争取抢救时间，并输盐水及血液纠正失血性休克同时准备紧急开胸手术探查，严格麻醉管理，严防心脏骤停，补充足够的血液，术中清除心包腔积血，恢复心脏正常收缩和舒张功能，精细准确地修补心脏破损处，术后严密监测心功能并合理应用心血管活性药物。

穿透性心脏外伤症状 常见症状 内出血 冷汗 休克 心脏僵硬 心肌缺血 血压下降 心包破损伤 心包内出血 低血压 奇脉

心脏透性损伤的部位以右心室最常见（约占47%），其次为左心室（34%），右心房（14%）和左心房（10%），心脏穿透性损伤的病理改变取决于损伤的部位和裂口大小，及心包破损伤的程度，左心室的破裂伤引起的心包内出血和功能损害，显然比右心室的严重，而且愈后差，根据心包伤口的大小和通畅情况，可有下列3种不同的病理生理改变和临床表现：

1.心脏伤口较大，心包伤口较小或伤口周围组织有血块堵塞，急性心包内出血100～200ml即可使心包腔内压力急剧上升，而影响心脏的正常舒张，产生急性心包压塞征，最先受压的是腔静脉和心房，造成中心静脉压和舒张末期压升高，而使周身静脉压逐渐上升，起初因周围血管反射性收缩，血压正常或略偏高，当心脏舒张严重受限时，每搏排血量明显减少，动脉压会迅速下降，心包腔内压力升至17cmH2O时，使心搏无血排出，除非迅速补液增高静脉压，否则病人很快进入休克症状。

急性心脏压塞一方面使心搏排血量减少，影响冠状动脉的血液供应，导致心肌缺氧，心脏功能突然失代偿，发生衰竭，另一方面，心包压塞在早期能延迟致死性大出血，或使心肌裂口出血暂停止，为抢救病人生命提供了宝贵的时间。

急性心包压塞症状有周身冷汗，面唇发绀，呼吸急促，颈部浅静脉怒张，血压下降，脉搏细速及奇脉等，典型的Beck三联症：心音遥远，收缩压下降和静脉压升高存在时，对急性心包压塞的诊断很有帮助，但一般仅35%～40%的病人具有全部典型症状，实际上，静脉压升高最早出现，动脉压降低出现于晚期，因为心脏穿透性损伤所致的心包压塞时心包内血液量少，仰卧位时血液聚集于心脏后部心包腔内，所以心音遥远较少见，但奇脉较常见。

2.心包和心脏伤口均保持开放，心脏出血可畅通地外溢，从胸壁伤口流出或流入胸腔，纵隔或腹腔，而心包内无大量血液聚集，临床上出血性休克为主要表现，表现为全身冷汗，口渴，脉搏细速，呼吸浅弱，血压下降，烦躁不安等休克症状，大出血通常导致伤员迅速死亡。

3.心脏伤口小，尤其是心肌的斜行刺伤，可自行闭合，出血停止，病情趋于稳定；但亦可在数天或数星期后，因血块溶解或脱落而再度出血，引起延迟性心包压塞征，伤后数天或数周突然出现心包压塞征，心包穿刺抽出不凝血液，应疑为本病。

穿透性心脏外伤的检查

1、静脉压的测定：静脉压的测定对鉴别心包压塞和急性失血有很大帮助，中心静脉压的升高是心包压塞早期体征之一，如果是胸内大出血，血容量未纠正前，静脉压上升，颈静脉怒张和奇脉者1不，明显，即使出现了完全的循环衰竭，中心静脉压仍可正常，迅速补充血容量后，中心静脉压即可见异常升高，大于15cmH2O时有诊断价值，中心静脉压需反复测量，同时要做到：①调整好测量零点;②测量时管内的水柱应随呼吸而波动;③要在病人安静状态下测定。

2、超声心动图检查对心包压塞，心脏异物，血心包，心脏瓣膜和室间穿孔的诊断帮助较大，同时也可估计心包积血量，但当心包内积血已凝固时，误诊率较高。

3、心包穿刺对心包压塞的诊断和治疗都有很大价值，但当心包腔内血液凝结时，可出现假阴性，需值得注意。

4、X线检查对诊断急性心脏损伤的帮助不大，但胸片可以显示血胸，气胸，金属异物或其他脏器的合并伤存在情况，如胸片示心包内有液平面则有诊断意义，胸透下，心包压塞者心搏减弱。

5、心电图检查一般表现不典型，对诊断帮助不大，如有电压降低，S-T段改变，可协助诊断。

穿透性心脏外伤诊断鉴别

本病的诊断并不困难，根据胸部外伤病历跟心包压塞的症状一般就可以诊断而无需进行鉴别，本病主要有两种特征性表现:

①以失血性休克表现为主者是由于心包伤口足够大,心脏流出的血液流入胸腔所致。

②以心包压塞征表现为主,典型者出现Beck 三联征,即静脉压升高,动脉压降低,心音遥远，如果病情允许,可做B 超及胸片检查,也可考虑做心包穿刺，心包穿刺既可诊断又可减压,但术前是否做心包穿刺进行诊断或减压,文献有不同意见 ,原因是有时由于血液凝固可出现假阴性,而且也可再损伤心脏,另外,心包填塞虽影响回心血量,但却使心包腔压力上升,可减少心脏伤口的出血,以支持病人能得到确定性抢救手术的机会，另外对于穿透性心脏外伤的病人，还需及时鉴别心包压塞跟急性失血，这对本病的治疗异常重要，因此，需么复地测定中心静脉压，以便做出正确的诊断与治疗。

穿透性心脏外伤护理

注意适当休息，勿过劳掌握动静结合，休息好，有利于疲劳的恢复；运动可以增强体力，增强抗病能力。