日本血吸虫病–病因、诊断与治疗
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温馨提示：控制传染源，切断传播途径，加强个人防护，保护易感人群。
日本血吸虫病病因
(一)发病原因
日本血吸虫雌雄异体，常合抱在一起，寄生在门静脉系统，主要在人体肠系膜下静脉内(图1)，存活时间约4～5年，但长者可达10年或以上，雌虫在肠壁黏膜下层末梢静脉内产卵，1条雌虫每天可产卵1000个左右，从粪便中排出的虫卵入水后，在适宜温度(25～30℃)下孵出毛蚴，毛蚴在水面下作直线活动，侵入中间宿主钉螺，在螺体内发育，经过母胞蚴和子胞蚴两代发育繁殖，约7～8周后即有尾蚴不断逸出，每天数十条至百余条不等，尾蚴尾部分叉，随水流在水面浮游，当人，畜接触疫水时，尾蚴很快(短至10s)从皮肤或黏膜侵入，侵入体内的童虫随血流经肺而终达肝脏，发育至15～16天，开始雌雄合抱，约1个月左右在肝内发育为成虫，逆血流移行至肠系膜下静脉的末梢血管内产卵，完成其生活史。
日本血吸虫生活史中，人是终宿主，钉螺是必需的惟一中间宿主，日本血吸虫在自然界有广泛的动物贮存宿主，家畜如牛，猪，羊，狗，猫等，以及各种野生动物如鼠等，共40多种，均可成为它的终宿主。
(二)发病机制
1.发病机制
日本血吸虫病早期的病理变化主要由其虫卵引起，曼氏血吸虫虫卵肉芽肿已证明是一种迟发型的细胞介导的变态反应，由成熟虫卵中毛蚴排泌物(可溶性虫卵抗原)致敏T细胞，释放各种淋巴因子所致，日本血吸虫病的免疫病理变化更为复杂，由于大量虫卵在组织内成堆沉积，所形成的肉芽肿更大，周围细胞浸润更多，而且细胞组成与曼氏血吸虫虫卵肉芽肿有所不同，在早期病灶中有大量单核细胞(浆细胞)与中性粒细胞浸润，在日本血吸虫虫卵肉芽肿中可检测出高浓度可溶性虫卵抗原，虫卵周围有嗜酸性辐射样棒状物，系抗原与抗体结合的免疫复合物，称为Hoeplli现象，急性血吸虫病患者血液中检出循环免疫复合物与嗜异抗体的阳性率甚高，故急性血吸虫病是细胞与体液免疫反应的混合表现;而慢性与晚期血吸虫病的免疫病理变化过去认为属于迟发性细胞变态反应，近来则认为主要由于与细胞因子网络紊乱有关，血吸虫病引起肝纤维化是在肉芽肿基础上产生的，可溶性虫卵因子，巨噬细胞与T细胞均产生成纤维细胞刺激因子，促使纤维细胞增生与胶原合成，血吸虫性纤维化胶原类型主是Ⅰ，Ⅲ型，晚期血吸虫病肝内胶原以Ⅰ型为主，Ⅰ型胶原纤维间叉连接牢固，构成不可逆的粗大纤维束，而Ⅲ型胶原是细小纤维，易被胶原酶降解，此外，细胞外间质中含纤连蛋白(fibronectin)与层粘连蛋白(1aminin)均为非胶原糖蛋白，纤连蛋白介导成纤维细胞与胶原蛋白相结合，构成结缔组织基质，而层粘连蛋白对纤连蛋白的黏附功能有补充作用。
人体感染血吸虫后可获得部分免疫力，这是一种伴随免疫，即患者门静脉血管内仍有成虫寄生和产卵，但对再感染有一定免疫力，而这种免疫力无损于体内的成虫，现已证明，血吸虫皮层表面覆盖有宿主抗原，由于其有抗原伪装，逃避了免疫攻击，故能长期寄生下去，动物实验证明，对血吸虫尾蚴再感染的抵抗力，除取决于体液免疫所产生的抗体外，其主要效应细胞为嗜酸性粒细胞，两者协同作用可杀死侵入皮肤的童虫，故是一种抗体依赖性嗜酸性粒细胞介导的细胞毒性作用。
2.病理
日本血吸虫主要寄生在肠系膜下静脉与直肠痔上静脉内，虫卵沉积于肠壁黏膜下层，顺门静脉血流至肝脏内分支，故病变以肝脏与结肠最显著。
(1)结肠病变：主要在直肠，乙状结肠与降结肠，右侧结肠与阑尾也常被累及，急性期病变为黏膜充血，水肿，黏膜下层有堆积的虫卵结节，溃破后形成浅表溃疡，排出脓血便，慢性期由于纤维组织增生，肠壁增厚，并可引起息肉样增生与结肠狭窄，肠系膜增厚与缩短，网膜缠结成团等病变。
(2)肝脏病变：早期肝脏肿大，表面可见粟粒状黄色颗粒(虫卵结节);晚期肝脏内静脉分支周围与门静脉区纤维组织增生，引起纤维性病变，产生干线型肝硬化，肝脏表面有粟粒样多少不等的虫卵结节与结缔组织的沟纹，其特点是肝内门静脉周围硬化，产生门静脉阻塞，阻塞部位常在肝血窦之前，同时也存在肝窦的改变，引起门脉高压症，门静脉阻塞与高压所致血液动力学变化，首先脾脏因阻性充血肿大，长期淤血引起纤维组织增生，并发脾功能亢进，其次，门静脉阻塞可使门–腔静脉侧支循环开放，腹壁静脉扩张，尤其以食管下端与胃底静脉曲张更为明显，破裂后引起上消化道大量出血。
(3)异位损害：是指虫卵或(与)成虫迷走和寄生在门静脉系统之外的器官病变，虽然人体内各器官均偶见虫卵沉积，但以肺与脑较为多见，肺部病变为间质性粟粒状虫卵肉芽肿伴周围肺泡渗液，有报告在尸检与动物肺动脉中发现雌雄合抱成虫寄生，脑部虫卵肉芽肿病变以位于顶叶与颞叶为多，分布在大脑灰白质交界处，但迄今尸检与手术中在脑静脉中未发现成虫。
日本血吸虫病(schistosomiasis japonica)是日本血吸虫寄生在门静脉系统所引起的疾病，由皮肤接触含尾蚴的疫水而感染，主要病变为肝脏与结肠由虫卵引起的肉芽肿。急性期有发热，肝肿大与压痛伴腹泻或排脓血便及血中嗜酸性粒细胞显著增多;慢性期以肝脾肿大为主;晚期则以门静脉周围纤维化病变为主，发展为门静脉高压症、巨脾与腹水。
日本血吸虫病预防
根据流行区具体情况，因时因地制宜进行防治，采取以灭螺与普治患者，病畜为重点，结合粪便与水源管理及个人防护的综合性措施。
1.控制传染源
在流行区进行普查，对患者与病牛进行大规模同步治疗，应用吡喹酮扩大化疗以控制血吸虫病流行，可使患者数大幅度下降，这是整个防治工作中重要的一环，尤其在湖沼地区与山区经过连续3年后将有显著成效，耕牛血吸虫病可采用硝硫氰胺混悬液1.5～2 mg/kg体重，一次静脉注射有良好疗效。
2.切断传播途径
灭螺前首先应查清螺情，建立螺情图，为提供灭螺规划的依据，在水网地区可采取改变钉螺滋生环境的物理灭螺如土埋法等，在湖沼地区可采用筑坝，围垦，种植的方法，在居民点周围建立防螺带等，化学灭螺可结合物理灭螺进行，采用氯硝柳胺等杀螺药物，并可制成缓释剂，延长其灭螺的效果，但目前大多数灭螺剂虽然对农作物与人畜无害，但对鱼类有毒，应防止其水源污染。
粪便管理：防止人粪与畜粪污染水源，并经过处理使之无害化，如采取粪尿1∶5混合后密封，沉淀发酵，夏季贮存3～5 天，冬季7～10天，可杀死血吸虫卵，此外，在农村采用沼气粪池，应大力推广。
水源管理：保护水源不受污染，提倡用清洁水，或将河水贮存3天后使用，必要时用含氯石灰，每担水(约50kg)加1g，消毒15min后即可使用。
3.加强个人防护，保护易感人群
(1)关键在于宣传教育，引导人们重视自我保护，在流行区尽量避免与疫水接触，例如严禁儿童在河沟中戏水，湖沼地区因收割捕捞，打湖草等必须接触疫水时，应采取个人防护措施，以脂肪酸为基质，加碱皂化后，掺入氯硝柳胺(2%)和松节油制成防护剂，有杀死尾蚴作用，1%氯硝柳胺碱性溶液浸渍衣裤对尾蚴也有预防作用。
(2)预防性服药：青蒿素衍生物蒿甲醚(artemether)和青蒿琥酯(artesunate)能杀灭5～21天的血吸虫童虫，蒿甲醚用法：在接触疫水后15天服用1次蒿甲醚(每次6mg/kg)，以后1次/15 天，连服4～10次，青蒿琥酯用法：在接触疫水后7天服用1次青蒿琥酯(每次6 mg/kg)，以后1次/周，连服8～15次，可有效地预防血吸虫感染，据1996～1998年间曾在江西，安徽，湖北三省推广应用青蒿琥酯，预防服药近20万人群，其保护率达88.2%～100%，蒿甲醚也曾在上述地区应用2000多人(1994～1996年)，其保护率也达60%～100%。
日本血吸虫病并发症 并发症 肝纤维化肝性脑病败血症结肠癌
1.肝纤维化并发症
晚期血吸虫病患者并发食管下段或胃底静脉曲张者占2/3以上，曲张静脉破裂引起上消化道大出血者占16.5%～31.6%，是血吸虫病性纤维化的主要并发症，临床症状为大量呕血与黑粪，可引起血压下降与失血性休克，病死率约15%，约半数患者有反复多次大出血史，上消化道大量出血后可出现腹水或并发肝性脑病，肝性脑病在晚期血吸虫病较门脉性与坏死后肝硬化为少，国内报道占1.6%～5.4%，其病程也较长，此外，晚期血吸虫病腹水型并发原发性腹膜炎与革兰阴性杆菌败血症者也不少见。
2.肠道并发症
流行区患者的被切除阑尾标本中找到血吸虫卵者可高达31%，常是急性阑尾炎的一种诱因，而且阑尾较易穿破，可并发腹膜炎或局限性脓肿。
血吸虫病引起的严重结肠病变所到的肠腔狭窄，可并发不完全性肠梗阻，以位于乙状结肠与直肠为多，此外，肠系膜与大网膜病变可粘连成团，形成腹内痞块，血吸虫病患者结肠肉芽肿可并发结肠癌，患者年龄较轻，大多为腺癌，恶性程度较低，转移较晚。
日本血吸虫病的检查
1.血象
急性血吸虫病患者血象以嗜酸性粒细胞显著增多为特点，白细胞总数多在(10～30)×109/L之间，嗜酸性粒细胞一般占20%～40%，有高达90%，但极重型急性血吸虫病患者血中嗜酸性粒细胞常不增多，甚至消失，代之以中性粒细胞增多，慢性期嗜酸性粒细胞仍有轻度增多，晚期则因脾功能亢进，白细胞与血小板减少，并有不同程度的贫血。
2.肝功能试验
急性血吸虫病患者血清中球蛋白显著增高，血清丙氨酸转酶(ALT)也轻度增高，晚期患者由于肝纤维化或肝硬化，血清清蛋白明显降低，并常有清蛋白与球蛋白比例倒置现象，慢性血吸虫尤其无症状患者肝功能试验大多正常。
3.B型超声波检查
从B超图像可判断肝纤维化程度，显示门静脉壁回声带增强(≥6 mm)：呈线状者为轻度，呈管状者为中度;呈网状分隔者为重度，后者给合图像中肝表面结节与脾脏肿大，可提示肝纤维化。
4.CT扫描
晚期血吸虫病患者肝包膜与肝内门静脉区常有钙化现象，CT扫描显示较特异现象;肝包膜增厚钙化，与肝内钙化中隔相垂直;在两者交界处并有切迹形成，重度肝纤维化可表现为龟背样图像。
日本血吸虫病诊断鉴别
诊断
除流行病学史和临床症状外，诊断主要依赖实验室检查。
1.寄生虫学诊断 粪便涂片检查虽然简单易行，但除重感染有腹泻患者外，发现虫卵阳性率不高，粪便中虫卵中计数可采用加藤(Kato-Katz)集卵透明法，以50 mg粪便中虫卵数<100为轻度，100～400为中度;>400为重度。
国内曾采用新鲜粪便沉淀后进行虫卵毛蚴孵化法，使用尼龙袋集卵后取沉渣孵化可节省人力，时间与器材，并提高检出阳性率，粪便检查的诊断方法有一定的 局限性，轻型患者从粪便中排出虫卵数少，而且间歇性出现，需多次反复检查，晚期血吸虫病由于肠壁纤维化，虫卵不易从肠壁排出，故阳性率很低。
直肠黏膜活组织检查：采取直肠镜检查，自病变处取米粒大小的黏膜置于两玻片之间，在显微镜下检查，发现血吸虫卵阳性率很高，所见虫卵多系黑色卵与空 卵壳，含成熟活动毛蚴的虫卵极少见，近期与远期变性卵不能区别，故不能考核疗效或作为再次治疗依据，活检操作时要防止大出血和穿孔危险，尤其晚期血吸虫病 患者。
2.免疫学诊断 方法很多，包括皮内试验以及检测成虫，童虫，尾蚴与虫卵抗体的血清免疫学试验;如环卵沉淀试验，间接荧光体试验，酶联免疫吸附试验，尾蚴膜试验等，免疫学 检查方法的敏感性与特异性较高，有采血微量与操作较简便的优点，但由于患者血清中抗体在治愈后持续时间很长，不能区别过去感染与现症患者，并有假阴性，假 阳性及与其他吸虫存在交叉反应的缺点，近年来采用单克隆抗体检测患者血中循环抗原的微量法有可能诊断活动性感染，并可作为考核疗效参考，是目前免疫学诊断 发展的动向。
鉴别诊断
急性血吸虫病有误诊为伤寒，阿米巴肝脓肿，粟粒性结核等，血象中嗜酸性粒细胞显著增多有重要的鉴别诊断价值，不可忽视，慢性血吸虫病肝脾肿大型应与无黄疸型病毒性肝炎鉴别，后者食欲减退，乏力，肝区疼痛与肝功能减损均较明显，急性和少数慢性血吸虫病患者可有HBsAg假阳性(RPHA法)，与嗜异性抗体有关，故应同时检查血清中其他乙型肝炎的标志或不使用RPHA法，血吸虫病患者有腹泻，便血者粪便孵化阳性，而且毛蚴数较多，易与阿米巴痢疾，慢性菌痢鉴别，晚期血吸虫病与门脉性及坏死后肝硬化的鉴别：前者常有慢性腹泻便血史，门静脉高压引起巨脾与食管下段静脉曲张较多见，肝功能损害较轻，黄疸，蜘蛛痣与肝掌较少见，但仍需依赖多次病原学与免疫学试验检查才能鉴别，应当指出，在流行区血吸虫病合并乙型病毒性肝炎在国内较为常见，此外，在流行区的癫痫患者均应除外脑血吸虫病的可能。
日本血吸虫病治疗
(一)治疗
1.病原学治疗 我国曾先后采用过酒石酸锑钾等锑剂，呋喃丙胺，六氯对二甲苯(血防846)与硝硫氰胺等抗血吸虫药物，在不同时期取得一定疗效，但上述药物均有较重的毒副作用，现在废用，目前我国普遍推广吡喹酮治疗。
吡喹酮(praziquantel)为朵环的吡嗪并异喹啉药物，无色，无臭，结晶粉末，味苦，有吸湿性，但理化性质稳定，溶于氯仿与二甲亚砜，微溶于乙醇，不溶于水，动物实验证明它对各种血吸虫均有杀虫作用，血吸虫与药物接触后立刻发生痉挛性麻痹，迅速转移至肝脏，本药对血吸虫皮层产生显著损伤，使表皮细胞肿胀突起，继而出现许多球状或泡状物，溃破，糜烂与剥落，白细胞吸附其上，并侵入虫体，引起死亡，但本药对移行期童虫无杀虫作用，我国目前应用的吡喹酮是左旋吡喹酮与右旋吡喹酮各半组成的混旋体，左旋吡喹酮是其主要杀虫成分，而右旋吡喹酮几乎无效，而且毒性较大。
药代动力学研究证明，吡喹酮口服后，80%药物从肠道迅速吸收，血药浓度于2 h左右达高峰，血清中生物半衰期为1～1.5 h，门静脉血药深度较外周血液高l0倍以上，吡喹酮主要在肝内代谢，与葡萄糖醛酸或硫酸结合，其代谢产物无杀虫作用，肝脏对吡喹酮有很强的首次通过效应，本药在系统循环血液中浓度显著降低，其代谢产物于24h内大部分从肾脏排泄，在体内无积蓄作用，吡喹酮毒性低，治疗剂量对心血管系统，肝，肾，造血器官与神经组织均无损害，并且证明无突变，致畸胎与致癌作用，适用于各期各型血吸虫病患者。
吡喹酮治疗血吸虫病的剂量与疗程：
①慢性血吸虫病：住院成年患者总剂量为60 mg/kg体重(体重以60 kg为限)，10 mg/(kg·次)，3次/d，连续2 天，儿童体重<30kg者，总剂量为70 mg/kg，近年来在现场大规模治疗，轻流行区用40 mg/kg体重，一剂疗法;重流行区用50 mg/kg体重，1 天等分2次口服，也取得满意效果，左旋吡喹酮治疗慢性血吸虫可采用吡喹酮一半的剂量。
②急性血吸虫病：成人总剂量为120 mg/kg体重，每日剂量分2次或3次服用，4～6 天疗法，一般病例可采用每次10mg/kg体重，3次/d，连续4 天。
③晚期血吸虫病：根据药代动力学研究，晚期血吸虫病患者口服常规吡喹酮剂量后，药物在肝脏内首次通过效应差，而且药物由门静脉侧支循环直接进入体循环，故血浓度较高，药物半衰期明显延长，故以适当减少总剂量或延长疗程为宜，否则有引起严重心律紊乱的可能。
疗效：吡喹酮治疗血吸虫病有良好疗效，急性血吸虫病轻，中，重型患者平均退热时间分别为3.9 天，6.5 天与9.5 天，粪便毛蚴孵化于第18～20 天内阴转，治疗后6～12个月的远期疗效：粪孵阴转率达90%左右，对慢性血吸虫病的疗效更好，根据全国血吸虫研究委员会吡喹酮协作组在无重复感染的轻流行区1276例治疗后3个月与6个月以及8～12个月粪便孵复查，其阴转率分别高达99.4%，98.4%，90.9%，但在湖北与四川重流行区可能由于重复感染，远期疗效较低，为75.3%～88.2%。
药物副作用：轻而短暂，于服药后0.5～1h出现，不需处理，数小时内消失，少数患者出现心脏期前收缩(房性或室性)，心电图检查发现5%～10%患者有T波与ST段极度变化;偶有QT延长与I度房室传导阻滞，为时短暂，迅速恢复正常，神经肌肉反应以头昏，头痛，乏力较常见，消化道反应轻微，可有轻度腹痛与恶心，偶有食欲减退，呕吐等，应当指出，少数重感染患者发生大量便血，晚期血吸虫病患者如果吡喹酮剂量偏大或过量有引起严重心律紊乱的可能。
总而言之，吡喹酮具有广谱，高效，低毒，副作用轻，口服方便，疗程短的优点，是治疗血吸虫病较理想的药物。
2.对症治疗 急性血吸虫病患者应住院治疗，晚期血吸虫病按肝硬化治疗，采取内外科结合，病原学治疗与对症治疗结合以及中西医结合的原则，巨脾型患者为降低门脉高压，消除脾功能亢进，可作脾切除加大网膜腹膜后固定术，术后长期随访结果：患者生存率与保持劳动力达80%以上，对食管静脉曲张并发上消化道大出血患者可采用硬化剂注射疗法，或静脉断流手术，脾-肾静脉分流手术也可选择性采用，腹水型患者应给予低盐，高蛋白饮食，使用氢氯噻嗪，呋塞米等利尿剂等间歇治疗，对顽固性腹水可试用腹水浓缩回输法治疗，其他并发症如肝性脑病，原发性腹膜炎等治疗与门静脉性肝硬化相同。
(二)预后
血吸虫病患者，包括脑型与侏儒症如能早期接受病原学治疗，预后大多良好，晚期血吸虫病有高度顽固性腹水，并发上消化道大出血，黄疸，肝性脑病，原发性腹膜炎以及并发结肠癌患者预后较差。
日本血吸虫病护理
认真查灭易感地带钉螺。疫区在洪水漫滩之前，采取氯硝柳胺喷洒、浸杀、土埋等措施灭螺;二是强化粪便管理。
不随地大小便，厕所应建在水淹不到的地方，棚区粪便要集中处理，不要排入江河、湖塘。
抓好健康教育和个体防护。提高疫区群众自我保健意识和防护能力，杜绝非必要性接触疫水。对防洪抢险等必须接触疫水的应涂擦皮避敌、邻苯二甲酸二丁脂油膏、15%邻苯二甲酸二丁脂乳剂等防护药品，4小时左右间隔涂药。
已接触疫水者和怀疑接触疫水者，应在接触疫水之日起23—26天内服用毗喹酮40毫克/公斤，一次顿服。