慢性心功能不全–病因、诊断与治疗
温馨提示：忌油炸及辛辣刺激食物，辛辣食物如辣椒、洋葱、 生蒜、胡椒粉等。
慢性心功能不全病因
感染或贫血（35%）：
感染病毒性上感和肺部感染是诱发心力衰竭的常见诱因，感染除可直接损害心肌外，发热使心率增快也加重心脏的负荷。严重贫血或大出血使心肌缺血缺氧，心率增快，心脏负荷加重。
心律失常（15%）：
心律失常尤其是快速性心律失常，如阵发性心动过速，心房颤动等，均可使心脏负荷增加，心排血量减低，而导致心力衰竭。过重的体力劳动或情绪激动。
妊娠分娩或输液（10%）：
妊娠分娩妊娠期孕妇血容量增加，分娩时由于子宫收缩，回心血量明显增多，加上分娩时的用力，均加重心脏负荷。输液（或输血过快或过量）液体或钠的输入量过多，血容量突然增加，心脏负荷过重而诱发心力衰竭。
慢性心功能不全也被称为“心力衰竭”，是由于各种器质性或功能性心脏疾病，损害了心室的充盈或射血能力而导致的一种复杂的综合征，常由于感染、过度体力劳动、情绪激动，钠盐摄入过多,心律失常、妊娠和分娩、输液过多过快等，使本病诱发或加重，甚至危及生命，由于其不可治愈性， 多数病人需在相当长的时间内带病生存。
慢性心功能不全预防
【一般护理】
1、休息：根据心功能受损程度而定，心功能互级，患者应适当休息，保证睡眠，注意劳逸结合，心功能H级，应增加休息，但能起床活动，心功能Ill级，限制活动，增加卧床休息时间，心功能IV级，绝对卧床休息，原则上以不出现症状为限。
2、饮食：以高维生素，低热量，少盐，少油，富有钾，镁及适量纤维素的食物，宜少量多餐避免刺激性食物，对少尿患者应根据血钾水平决定食物中含钾量。
3、吸氧：按循环系统疾病护理常规。
4、排泄：按循环系统疾病护理常规。
5、皮肤及口腔：重度水肿患者，应定时翻身，保持床单位整洁，干燥，防止褥疮的发生，呼吸困难者易发生口干和口臭，应加强口腔护理。
6、心理护理：按本系统疾病护理常规。
慢性心功能不全并发症 并发症 下肢静脉血栓形成肺栓塞咯血黄疸心力衰竭休克肺水肿呼吸道感染支气管肺炎
血流迟缓和长期卧床可导致下肢静脉血栓形成，继而发生肺栓塞和肺梗塞，此时可有胸痛，咯血，黄疸，心力衰竭加重甚至休克等表现，左，右心腔内附壁血栓可分别引起体和肺动脉栓塞；体动脉栓塞可致脑，肾，脾，肠系膜梗塞及上，下肢坏死，有卵圆孔未闭者，体循环静脉血栓脱落形成的栓子，有可能在到达右房后穿过未闭的卵圆孔到达左房，再经左室进入体循环，形成所谓反常栓塞（Paradoxical embolism），长期卧床患者特别是有肺水肿者极易并发呼吸道感染，特别是支气管肺炎。
慢性心功能不全症状 常见症状 呼吸困难 哮鸣音 胸水 心力衰竭 心包积液 腹水 高镁血症 肝肿大 瘀血 舒张期奔马律
临床表现
典型的心力衰竭诊断并不困难，左侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和肺循环充血的表现，右侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和体循环瘀血的表现，且患者大多有左侧心力衰竭的病史， 值得注意的是心力衰竭的早期诊断，早期心力衰竭患者症状可不明显，常能自由活动，坚持工作，劳力性气促和阵发性夜间呼吸困难是左侧心力衰竭的早期症状，但常不引起注意，并常因白天就诊时缺少阳性体征而被忽视。
如不详细询问病史，不仔细检查，未发现舒张期奔马律及X线典型表现，易被漏诊，颈静脉充盈和肝肿大是右侧心力衰竭的早期症状，易被忽视，如一般体检不易注意颈静脉，心力衰竭时肝肿大多在剑突下，肋缘下不能触及，即使发现肝肿大也常因不伴气促，水肿而不考虑心力衰竭，不注意检查肝颈静脉返流等，心力衰竭的某些症状和体征也见于其它疾病，因此心脏病患者的气促，水肿和肝肿大等也不一定都是心力衰竭所致，如劳力性气促可由阻塞性肺气肿，肺功能不全，肥胖或身体虚弱引起，夜间呼吸困难也可由支气管哮喘发作引起，肺底湿罗音可由慢性支气管炎，支气管扩张或肺炎引起。
心力衰竭引起的湿罗音大多为两侧对称性的，偶见于单侧，或仅有哮鸣音，下肢水肿可由静脉曲张，静脉炎，肾脏或肝脏疾病，淋巴水肿等所致，还可在久坐或月经前后，妊娠后期发生，妇女原因不明性下肢水肿亦不少见，另外，心力衰竭时可因长期卧床液体积聚在腰骶部而不发生下肢水肿，肝肿大可由血吸虫病，肝炎，脂肪肝引起，颈静脉充盈可由肺气肿或纵隔肿瘤压迫上腔静脉引起，胸水可由胸膜结核，肿瘤和梗塞引起;腹水也可由肝硬化，低蛋白血症，腹膜结核，肿瘤引起。
病理改变
心力衰竭时常伴心脏扩大，但正常大小的心脏也可发生心力衰竭，如急性心肌梗塞，肺气肿时心脏扩大可被掩盖;心脏移位或心包积液又可被误认为心脏扩大，可见，为了正确诊断心力衰竭，避免漏诊和误诊，必须详细询问病史，仔细检查，结合心脏病和心力衰竭的症状和体征，进行综合分析。
慢性心功能不全的检查
根据典型的症状和体征，一般不难作出诊断,其它的辅助检查方法有：
1、体格检查：呼吸频率常达每分钟30～40次，听诊时两肺满布湿性艉拖簦募獠康谝恍囊艏跞酰德士欤庇惺嬲旁缙诘3心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进，血压测定可发现病人可有一过性的高血压，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。
2、实验室检查：包括血常规，尿常规，生化，肝肾功能及甲状腺功能检查,以了解其病因及诱因，血浆脑钠肽(BNP) 来源于心室,检测血浆BNP ，对判断急性呼吸困难病人是否存在心衰有重要价值，BNP 检测正常时可排除心衰的诊断。
3、心电图检查：心电图可显示出病人有心律失常的表现。
4、心电图检查：可显示出心影的大小及外形，根据心脏扩大的程度和动态变化可间接反映心脏的功能，也可以诊断有无肺淤血，由于肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽，进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊，Kerley B线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。
5、超声心动图检查：可比X线检查提供更准确的各心腔大小的变化及心瓣膜结构及功能情况，还可以用于估计心脏的收缩和舒张功能。
慢性心功能不全诊断鉴别
根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。
鉴别诊断
心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系，左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）右心室衰竭引起肺瘀血，肺水肿；而右心衰竭的临床特点是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留，在发生左心衰竭后，右心也常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭，出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻。
一、左心衰竭
（一）呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状，主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起，轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后很快消失，故称为劳力性呼吸困难，由于劳动促使回心血量增加，在右心功能正常时，更促使肺瘀血加重的缘故，随病情的进展，轻度体力活动即感呼吸困难，严重者休息时也感呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸（迫坐呼吸），因坐位可使血液受重力影响，多积聚在低垂部位如下肢与腹部，回心血量较平卧时减少，肺淤血减轻，同时坐位时横膈下降，肺活量增加，使呼吸困难减轻。
阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难，轻者坐起后数分钟，症状即告消失，重者发作时可出现紫绀，冷汗，肺部可听到哮鸣音，称心脏性哮喘，严重时可发展成肺水肿，咯大量泡沫状血痰，两肺满布湿罗音，血压可下降，甚至休克。
（二）咳嗽和咯血是左心衰竭的常见症状，由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起，多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。
（三）其它可有疲乏无力，失眠，心悸等，严重脑缺氧时可出现陈一斯氏呼吸，嗜睡，眩晕，意识丧失，抽搐等。
二、右心衰竭
（一）上腹部胀满是右心衰竭较早的症状，常伴有食欲不振，恶心，呕吐及上腹部胀痛，此多由于肝，脾及胃肠道充血所引起，肝脏充血，肿大并有压痛，急性右心衰竭肝脏急性淤血肿大者，上腹胀痛急剧，可被误诊为急腹症，长期慢性肝淤血缺氧，可引起肝细胞变性，坏死，最终发展为心源性肝硬化，肝功能呈现不正常或出现黄疸，若有三尖瓣关闭不全并存，触诊肝脏可感到有扩张性搏动。
（二）颈静脉怒张是右心衰竭的一个较明显征象，其出现常较皮下水肿或肝肿大为早，同时可见舌下，手臂等浅表静脉异常充盈，压迫充血肿大的肝脏时，颈静脉怒张更加明显，此称肝一颈静脉回流征阳性。
（三）水肿右心衰竭早期，由于体内先有钠，水潴留，故在水肿出现前先有体重的增加，体液潴留达五公斤以上时才出现水肿，心衰性水肿多先见于下肢，卧床病人常有腰，背及骶部等低垂部位明显，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失，常伴有夜间尿量的增加，此因夜间休息时的回心血量较白天活动时为少，心脏尚能泵出静脉回流的血量，心室收缩末期残留血量明显减少，静脉和毛细血管压力的增高均有所减轻，因而水肿减轻或消退。
少数病人可有胸水和腹水，胸水可同时见于左，右两侧胸腔，但以右侧较多，其原因不甚明了，由于壁层胸膜静脉回流至腔静脉，脏层胸膜静脉回流至肺静脉，因而胸水多见于全心衰竭者，腹水大多发生于晚期，多由于心源性肝硬化所引起。
（四）紫绀右心衰竭者多有不同程度的紫绀，最早见于指端，口唇和耳廓，较左心衰竭者为明显，其原因除血液中血红蛋白在肺部氧合不全外，常因血流缓慢，组织从毛细血管中摄取较多的氧而使血液中还原血红蛋白增加有关（周围型紫绀），严重贫血者紫绀可不明显。
（五）神经系统症状可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状，重者可发生精神错乱，此可能由于脑淤血，缺氧或电解质紊乱等原因引起。
三、全心衰竭
可同时存在左，右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。
慢性心功能不全治疗
一、心力衰竭的治疗。
（一）减轻心脏负荷：
1、休息：根据病情适当安排病人的生活，活动和休息。轻度心力衰竭病人，可仅限制其体力活动，以保证有充足的睡眠和休息。较严重的心力衰竭者应卧床休息，包括适当的脑力休息。当心功能改善后，应鼓励病人根据个体情况尽早逐渐恢复体力活动。对有兴奋、烦燥不安的病人，可酌情给予镇静剂如安定、利眠宁等，对老年或重症病人尤其有肺气肿者应慎用。
2、控制钠盐摄入：减少钠盐的摄入，可减少体内水潴留，减轻心脏的前负荷，是治疗心力衰竭的重要措施。在中、重度心力衰竭病人应限制钠盐在0.5-1.0g相当食盐1－2.5g，心力衰竭控制后可给予低盐饮食，钠盐摄入量限制在2-3g（相当食盐5－7g），在大量利尿的病人，可不必严格限制食盐。
3、利尿剂的应用：可使体内潴留过多的液体排出，减轻全身各组织和器官的水肿，使过多的血容量减少，减轻心脏的前负荷。 （1）噻嗪类 目前常用药物有双氢克尿塞、氯噻酮等，为口服利尿剂，服后一小时出现疗效，主要作用于肾脏远曲小管近端，抑制钠、氯的回吸收，因而尿中钠、钾和氯排出增加，长期服用易产生低血钾。故应加服氯化钾或与潴钾利尿剂合用，或间歇用药。剂量为：双氢克尿噻25－50mg，一日3次；氯噻酮100－200mg，隔日服一次。
（2）袢利尿剂：作用快而强，静脉注射可在5－10分钟内产生利尿作用，1小时达高峰，适用于急性左心衰竭或顽固性心力衰竭。因其作用于享利氏袢上升支，阻止钠、氯回吸收，大量利尿后可引起低血钠、低血钾、低血氯性硷中毒，或因循环血量过分降低而产生循环衰竭。剂量为：速尿20－40mg口服，每日2－3次，肌肉或静脉注射，每日1－2次；利尿酸钠25-50mg，静脉注射，每日一次；丁苯氧酸作用部位与副作用同速尿，对速尿有耐药性者可用，剂量1mg每日2次，口服。
（3）保钾利尿剂：作用于远曲小管，排钠留钾。单用时利尿效果产较差，常与其它排钾利尿药合用，可提高利尿效果和减少电解质紊乱的副作用，肾功能不全者慎用，剂量为：安替舒通20－40mg，每日3－4次，氨苯喋啶为50mg每日3次，口服。
（4）碳酸酐酶抑制剂：常用的有醋氮酰胺，利尿作用较轻，主要抑制肾小管细胞的碳酸酐酶，使钠氢交换受阻，钠、钾及碳酸氢根排出而利尿。一般剂量：0.25-0.5g，每日一次，口服。
4、血管扩张剂的应用：常用的血管扩张剂种类繁多，根据其主要作用机理可为分；①静脉扩张剂，如硝酸甘油和硝酸盐类等；②小动脉扩张剂，如肼苯哒嗪、敏乐啶等；③小动脉和静脉扩张剂，如硝普钠、酚妥拉明、哌唑嗪、巯甲丙脯酸等。静脉扩张剂可减轻后负荷。
（二）加强心肌收缩力：
1、洋地黄类药物的应用：洋地黄类强心甙主要能直接加强心肌收缩力，增加心脏每搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，尿量增加，心率减慢。
2、其他强心甙类药物：强心灵为夹竹桃制剂，片剂与地高辛作用相似，口服剂量：有效治疗量为0.5-1.5mg，维持量为每日0.125-0.75mg。
3、非强心甙类正性肌力药：
（1）多巴胺与多巴酚丁胺：多巴胺开始以每分钟2-5ug/kg滴注为宜，以后根据病情调整。如剂量过大可使心率增快，周围血管收缩而增加负荷。多巴酚丁胺开始以每分钟2.5ug/kg，逐渐增量10ug/kg静脉滴注，正性肌力作用较强，副作用少，可与洋地黄或血管扩张剂合用。
（2）对羟苯心安：为β1受体兴奋剂，有加强心肌收缩力而无收缩周围血管或导致心律失常的作用。用法：一般30-200mg/日口服，必要时可用每分钟15ug/kg静滴，适用于β阻滞剂，急性心肌梗塞所致低排出量性心力衰竭。
（3）吡丁醇：作用于β受体（β1β2），使其兴奋，除有增强心肌收缩力外，又有较强的扩张血管及解除气道梗阻作用，用法：20mg3-4次。副作用：偶有恶心和焦虑不安。
（4）氨联吡啶酮 可使心肌收缩力加强而无血压，心率或心律变化，作用机制尚不清楚。用法：300－900mg/日口服，对难治性心力衰竭病人有效，长期服用可并发血小板减少症。
1、有呼吸困难者可给予吸氧。
2、并发症及其治疗 心力衰竭时常见的并发症及其治疗如下：
（1）呼吸道感染：较常见，由于心力衰竭时肺部瘀血，易继发支气管炎和肺炎，必要时可给予抗菌素。
（2）血栓形成和栓塞：长期卧床可导致下肢静脉血栓形成，脱落后可引起肺栓塞。肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系。小的肺栓塞可无症状，大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血压下降，同时肺动脉压升高，右心衰竭加重。相应肺部呈现浊音，呼吸音降低伴有湿罗音，部分病人有胸膜摩擦音或胸腔积液体征，巩膜可有黄染，或有短阵心房颤动发作。起病后12－36小时或数天后在下肺野出现三角形或园形密度增深阴影。巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心原性休克和猝死。心力衰竭伴有心房颤动者，易发生心房内血栓，栓子脱落而引起脑、肾、四肢或肠系膜动脉栓塞。
长期卧床的病人应注意及时翻身按摩肢体作被动活动，预防血栓形成，对有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者，轻症者可用尿激酶或链激酶进行溶血栓治疗，肢体缺血严重者应作外科治疗。
（3）心原性肝硬化：由于长期右心衰竭，肝脏长期淤血缺氧，晚期出现门脉高压，表现为大量腹水、脾脏增大和肝硬化。处理：经强心利尿等治疗，腹水仍不减退，大量腹水影响心肺功能者，可行穿刺适量放液。
（4）电解质紊乱：常发生于心力衰竭治疗过程中，尤其多见于多次或长期应用利尿剂后，其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多见。
二、积极防治病因及诱因
心力衰竭发生后，如能应用药物和手术治疗基本病因，则心力衰竭可获改善。例如贫血性心脏病的纠正贫血，高血压心脏病的降压治疗，甲状腺机能亢进性心脏病的调整甲状腺机能，心脏瓣膜病及先天性心脏病的外科手术矫治等。均为防治该病发展至心力衰竭的重要方法。积极而有效地避免或控制心力衰竭的诱发因素，如急性感染风湿活动，心律失常，操劳过度，常可减少或防止心力衰竭的发生。
三、难治性心力衰竭的治疗
有些严重慢性心力衰竭的病人，对各项治疗措施包括：休息、饮食、洋地黄和利尿剂等均不能改善其心力衰竭状态，称之为难治性心力衰竭。对难治性心力衰竭病人应逐个排除导致难治性心力衰竭的常见病因：
①诊断是否正确或有无遗漏，如隐匿型甲状腺机能亢进、贫血等。
②应注意有无并发症存在，如肺部感染、亚急性细菌性心内膜炎、电解质紊乱、肺栓塞等。
③洋地黄剂量是否适当，剂量不足或过量均可影响疗效。
④所用利尿剂是否恰当。
⑤所用药物中有无负性收缩能药物如心得安等，常可使心力衰竭加重。
⑥原有心脏病如慢性瓣膜病、先天性心脏病等是否及时手术治疗，失去手术时机常发展为难治性心力衰竭。
⑦电解质紊乱是否纠正。
慢性心功能不全护理
根据心功能受损程度而定，心功能互级，患者应适当休息，保证睡眠，注意劳逸结合，心功能H级，应增加休息，但能起床活动，心功能Ill级，限制活动，增加卧床休息时间，心功能IV级，绝对卧床休息，原则上以不出现症状为限。