慢性咳嗽–病因、诊断与治疗
Category : 呼吸内科
温馨提示：调整日常生活与工作量，有规律地进行活动和锻炼，避免劳累。
慢性咳嗽病因
胸膜疾病(20%)：
如各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸等。心血管疾病：二尖瓣狭窄或其它原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时。中枢神经因素：从大脑皮质传出的冲动传至延髓咳嗽中枢，如脑炎、脑膜炎。
咳嗽变异性哮喘(28%)：
咳嗽持续大于4周，常在夜间或清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，无感染表现，抗生素治疗无效。支气管扩张剂治疗使咳嗽明显缓解。肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性。有过敏史或过敏家族史。除外引起咳嗽的其他原因。
呼吸道疾病(25%)：
当鼻咽部至小支气管整个呼吸道粘膜受到刺激时，均可引起咳嗽，如咽喉炎、气管～支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、过敏物质刺激、肺部细菌感染等。
上气道咳嗽综合征(14%)：
各种鼻炎、鼻窦炎、咽炎、腺样体肥大等上气道疾病引起的咳嗽。
胃食管返流性咳嗽(3%)：
咳嗽多在夜间；咳嗽多在饮食后，伴有上腹部不适等。
嗜酸粒细胞性支气管炎(10%)：
慢性咳嗽，痰液中嗜酸粒细胞百分比高，激素治疗有效。
慢性咳嗽的定义目前认为咳嗽时间持续在3周以上，又无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽，咳嗽往往是患者唯一就诊症状。咳嗽是呼吸系统常见的临床症状之一。 慢性咳嗽以咳嗽变异性哮喘最为常见，该病以咳嗽为唯一症状，故临床特点缺乏特异性，误诊率非常高。因此对于慢性反复发作的咳嗽应该想到该病的可能。由于约50%-80%的咳嗽变异性哮喘儿童可发展为典型哮喘病，约10-33%的成人咳嗽变异性哮喘也可发展为典型哮喘。许多作者将咳嗽变异性哮喘视为哮喘病的前驱表现，因此咳嗽变异性哮喘的早期诊断和早期治疗对预防哮喘病是非常重要的。
慢性咳嗽预防
1、不要吃辛辣刺激性食物，忌烟酒，多吃水果蔬菜。
2、保持心情舒畅，遇事不要着急。
3、积极锻炼增强自身抵抗力。
4、积极治疗原发病，以免加重病情。
慢性咳嗽并发症 并发症 哮喘呼吸道感染
许多疾病伴有咳嗽症状，需要与咳嗽变异性哮喘鉴别的疾病包括COPD、慢性支气管炎、胃食道返流诱发的咳嗽、反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections，RRTI)、典型哮喘、后鼻孔滴漏综合症(PNDS)、支气管内膜结核和血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽等，这些疾病是慢性咳嗽常见病因，在诊断咳嗽变异性哮喘时需要仔细排除这些疾病。此外，慢性心功能不全、食道裂孔疝、高血压病，气道炎症、肿物、异物、以及烟雾刺激、焦虑等都可导致慢性咳嗽。
慢性咳嗽症状 常见症状 咽痛 哮鸣音 干咳 金属音调咳嗽 水咳 支气管痉挛
慢性咳嗽以咳嗽变异性哮喘最为常见，该病以咳嗽为唯一症状，故临床特点缺乏特异性，误诊率非常高。因此对于慢性反复发作的咳嗽应该想到该病的可能。由于约50%-80%的咳嗽变异性哮喘儿童可发展为典型哮喘病，约10-33%的成人咳嗽变异性哮喘也可发展为典型哮喘。许多作者将咳嗽变异性哮喘视为哮喘病的前驱表现，因此咳嗽变异性哮喘的早期诊断和早期治疗对预防哮喘病是非常重要的。主要有以下临床特点：
1、发病人群：儿童发病率较高，已发现30%以上的儿童干咳与咳嗽变异性哮喘有关。在成人中，咳嗽变异性哮喘发病年龄较典型哮喘为高，约有13%患者年龄大于50岁，中年女性较多见。
2、临床表现：咳嗽可能是哮喘的唯一症状，主要为长期顽固性干咳，常常在吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或上呼吸道感染后诱发，部分患者没有任何诱因。多在夜间或凌晨加剧。有的患者发作有一定的季节性，以春秋为多。患者就诊时多已经采用止咳化痰药和抗生素治疗过一段时间，几乎没有疗效，而应用糖皮质激素、抗过敏药物、β2受体激动剂和茶碱类则可缓解。
3、过敏病史：患者本身可有较明确的过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、湿疹等。部分患者可追溯到有家族过敏史。
4、体征：虽然其也可以有支气管痉挛，但多发生在末梢的细小支气管或短暂性痉挛，因此体检时听不到或很少听到哮鸣音。
慢性咳嗽的检查
1、气道反应性增高，多为轻-中度增高。试验过程可诱发类似发病时的刺激性咳嗽。
2、肺功能损害介于正常人与典型哮喘之间。
3、皮肤过敏原试验可以阳性。
4、血清IgE水平增高。
5、部分患者支气管扩张试验可呈阳性，当出现阳性反应时，提示气道存在一定的痉挛和梗阻状态。
6、外周血嗜酸细胞计数增高，血清ECP水平增高。
慢性咳嗽诊断鉴别
以下几条可作为诊断咳嗽变异性哮喘的参考标准：
1、 咳嗽反复发作持续1个月以上，以干咳为主;常在夜间和(或)清晨发作或运动后加重。
2、咳嗽多与接触刺激性气味、冷空气、接触变应原或运动过度有关。
3、可有过敏性鼻炎或其他过敏性疾病病史或家族史，过敏原检查呈阳性反应或IgE水平增高。
4、 气道反应性增高。
5、 抗生素或对症治疗2周以上无效，而对抗过敏治疗或支气管扩张剂有效。
6、排除其他慢性呼吸道疾病引起的慢性咳嗽。
辅助诊断措施
在遇到仅主诉为长期咳嗽(时间大于两周)的患者时，应当考虑到咳嗽变异性哮喘的可能，在详细询问病史、认真体检、总结临床特点的基础上，结合以下方法可以确诊：
1、若患者就诊时测定的FEV1或PEFR低于正常值的70%，可令其吸入支气管扩张剂，如2%舒喘灵200μg，15分钟后复测上述指标，如FEV1和PEFR改善率≥15%，可确诊本病。
2、如果患者就诊时FEV1及PEFR≥70%正常预计值，可谨慎地进行支气管激发试验。
3、连续三天测定24小时内PEFR昼夜变化，是诊断这类支气管哮喘简单而有效的筛选方法，若PEFR变异率≥20%，可确诊本病。
虽然肺功能指标的测定是早期发现这类哮喘的有效手段，但有人研究发现昼夜咳嗽的频率与肺功能损害的程度并不相关。
4、诊断性治疗：对于临床怀疑咳嗽变异性哮喘的患者，可以试用支气管扩张剂，包括吸入或口服β2受体兴奋剂、茶碱类，如咳嗽明显减轻或消失，则支持咳嗽变异性哮喘的诊断。如疗效不显著，可改用吸入糖皮质激素或口服强的松(30～40mg/日)，多数咳嗽变异性哮喘可在一周内症状明显缓解，少数患者需治疗两周才见效。
鉴别诊断
由于咳嗽是许多疾病的一种非特异性症状，临床上进行确诊时必须详细询问病史、全面查体、做胸部X线、心电图、纤维支气管镜及一些特殊检查以除外一些可以引起慢性、顽固性咳嗽的其他疾病。慢支、胃食道反流、支气管哮喘、后鼻孔滴漏是慢性咳嗽最常见的病因，而且一部分胃食道反流患者可以并存支气管哮喘。此外，慢性心功能不全、食道裂孔疝、过敏性鼻炎、高血压病，气道炎症、肿物、结核灶、异物以及烟雾刺激、焦虑等都可导致慢性咳嗽。
慢性咳嗽治疗
西药治疗
虽然咳嗽变异性哮喘通常没有生命危险，但由于咳嗽变异性哮喘可以发展为典型哮喘，且本病可以严重影响睡眠、工作和学习，因此应及早诊断并积极进行治疗。
一旦确诊为咳嗽变异性哮喘，应停止应用抗生素或抗病毒药物，同时应注意避免过敏原的接触。特别是对小儿咳嗽变异性哮喘实施哮喘病初级预防，旨在促进和加强Th1的细胞反应。
咳嗽变异性哮喘治疗原则和典型哮喘一样，主要以吸入糖皮质激素进行抗炎治疗为主，具体治疗方案和吸入糖皮质激素的剂量可参考扩展阅读中的详尽治疗方案。通常需要连续吸入5～7天，在气道炎症控制后，咳嗽症状可逐渐减轻或消失。吸入糖皮质激素的时间应至少持续3个月，以免复发。如果咳嗽较重，必要时可配合应用支气管扩张剂如吸入或口服β2受体兴奋剂或/和口服茶碱类药物，可以暂时缓解咳嗽症状。抗变态反应药物如左旋西替利嗪、地氯雷他定以及肥大细胞稳定剂如Nedocromil、色甘酸钠等也可以收到良好的效果，但往往需要持续应用2周以上。
对于停药后又反复发作的患者应及时查清过敏原，采取有效的预防手段，必要时给予变应原疫苗治疗。
慢性咳嗽护理
1、严格控制环境因素：净化室内环境，保持室内通风和适当的温湿度，避免冷空气刺激及吸人二氧化碳、烟雾等，吸烟的家长最好戒烟，家长一定要吸烟的 必须远离孩子，尤其不要在孩子的居室吸烟；针对患儿慢性咳嗽的诱因，避免接触易引起过敏的尘螨、花粉、真菌、皮毛、食物、药物等。
2、生活护理：嘱咐家长要注意小儿衣着保暖。平时要养成勤洗手的习惯。饮食宜清淡可口，禁食辛、酸、麻、辣、冷饮及油炸食物，多饮水，多食富含维生素的蔬菜和水果，保证患儿一定的睡眠和休息。在缓解期鼓励患儿参加适当的体育活动，避免剧烈运动，以改善体质，提高机体免疫力和对环境的适应能力。
3、心理护理：先稳定患者情绪，主动与患儿及家长交谈，消除其紧张感。关心和体贴患儿，耐心听取他们的诉说，以取得患儿及家长的信任和主动配合。要让家长知道慢性咳嗽治疗重要措施是长期、持续、规范、个体化治疗。