急性肺水肿–病因、诊断与治疗
Category : 呼吸内科
温馨提示：忌油炸及辛辣刺激食物，辛辣食物如辣椒、洋葱、 生蒜、胡椒粉等。
急性肺水肿病因
心脏负荷过重（20%）：
急性心脏容量负荷过重，如急性心肌梗死或感染性心内膜炎、心脏外伤等引起心瓣膜损害、腱索断裂、乳头肌功能不全、室间隔穿孔等，此外静脉输血、输液过多过快时也可导致急性肺水肿发生。
心肌收缩力减弱（30%）：
心肌有急性弥漫性损害导致心肌收缩力减弱，如急性广泛性心肌梗死、急性心肌炎等。
心脏压力负荷（30%）：
急性机械性阻塞致心脏压力负荷过重及排血受阻，如严重高血压、主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄等。
心室舒张受限（10%）：
急性心室舒张受限，如急性大量心包积液所致的急性心脏压塞导致心排出量减低和体循环淤血等。
其他（10%）：
组织代谢增加和循环加速如甲状腺功能亢进、严重贫血等。
急性肺水肿是心内科急症之一，其临床主要表现为：突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰，病人烦躁不安，口唇紫绀，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿罗音及哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停。
急性肺水肿预防
主要针对病因或诱因及时给予相应的措施。
控制输液速度和输液种类：输液速度过快和输入晶体液过多是麻醉中发生肺水肿最常见的原因，尤其是老年人、婴幼儿和心功能较差的患者。术中应用中心静脉压监测指导输液输血。
畅通呼吸道和呼吸支持：保持呼吸道通畅，防止呼吸道分泌物过多，呕吐、反流、误吸，以避免出现气道堵塞和喉痉挛及支气管痉挛。
急性肺水肿并发症 并发症 多系统器官功能衰竭
急性肺水肿可并发DIC，酸碱平衡失调，各器官各系统相既受损，最终会导致多器官衰竭。
急性肺水肿症状 常见症状 呼吸困难 血压下降 胸闷 伴高血压 胸闷憋气 肺部可闻及干湿… 粉红色泡沫痰 紫绀 混合型酸碱平衡紊乱 冷汗
根据水肿发展的过程分为肺间质水肿期和肺泡水肿期。
肺间质水肿期表现
症状：病人常感到胸闷，恐惧，咳嗽，有呼吸困难。
体征：面色苍白、呼吸急速、心动过速、血压升高，可闻及哮鸣音。
X线检查：肺血管纹理模糊，肺门阴影不清楚。肺小叶间隔加宽，形成Kerley A线和B线。
血气分析：PaCO2偏低，pH↑、呈呼吸性碱中毒。
肺泡水肿期表现
症状：病人面色更苍白,更觉呼吸困难，出冷汗等。
体征：口唇、甲床紫绀，涌出大量粉红色泡沫痰,全麻病人可表现呼吸道阻力增加和发绀，经气管导管喷出大量粉红色泡沫痰;双肺听诊: 满肺湿罗音，血压下降
X线检查：主要是肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成所谓蝴蝶状典型。
血气分析：PaCO2偏高和/或PaO2下降，pH偏低，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒。
急性肺水肿的检查
肺间质水肿期
X线检查：肺血管纹理模糊，肺门阴影不清楚。肺小叶间隔加宽，形成Kerley A线和B线。
血气分析：PaCO2偏低，pH↑、呈呼吸性碱中毒。
肺泡水肿期
X线检查： 主要是肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成所谓蝴蝶状典型。
血气分析:：PaCO2偏高和/或PaO2下降，pH偏低，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒。
急性肺水肿诊断鉴别
肺水肿的诊断主要根据症状、体征和X线表现，连续测定胸部基础阻抗(胸腔液体指数，TFl)，TFI下降揭示肺水增多。
早期诊断方法：测定肺小动脉楔压和血浆胶体渗透压，如压差小于 4mmHg时不可避免出现肺水肿。
急性肺水肿治疗
治疗原则：
①病因治疗，是缓解和根本消除肺水肿的基本措施；②维持气道通畅，充分供氧和机械通气治疗，纠正低氧血症；③降低肺血管静水压，提高血浆胶渗压，改善肺毛细血管通渗性；④保持病人镇静，预防和控制感染
充分供氧和机械通气治疗：
维持气道通畅：吸痰，去泡沫剂。
充分供氧：轻度缺氧，鼻导管吸氧；重度缺氧，气管插管。
机械通气：间歇式正压通气，持续正压通气或呼气末正压通气。
降低肺毛细血管静水压：
增强心肌收缩力：应用适当的正性变力药物，包括速效强心甙、拟肾上腺素药和能量合剂等。
降低心脏后负荷：应用血管扩张药降低外周血管阻力和主动脉阻抗，提高左心室排血的效应。
减少循环血浆容量和减轻心脏前负荷：注意体位，限制输液，静注利尿药，静注吗啡。
减低肺毛细血管通透性：
消除引起毛细血管损伤的因素，应用皮质醇类，如氢化考的松、地塞米松、甲基强的松龙等，降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管通透性。
镇静及感染的防治：
保持病人镇静，预防和控制感染。镇静：应用咪唑安定、异丙酚等；预防和控制感染：应用抗生素及肾上腺皮质激素。
急性肺水肿的抢救：
1)体位：取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。
2) 吸氧：高流量6-8L/分，35%酒精湿化吸氧。
3) 镇静剂：皮下或肌内注射吗啡5-10mg或哌替啶50mg，对于昏迷休克严重肺部疾病患者禁用。
4) 利尿剂：静注快速利尿剂，减少回心血量。
5) 强心剂：缓慢静注西地兰0.2-0.4mg。
6) 血管扩张剂：降低前后负荷。
7) 氨茶碱：解除支气管痉挛，稀释后缓慢静注。
8) 糖皮质激素：地塞米松，减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力。
9) 密切观察神志、面色、心率、心律、呼吸、血压、尿量、滴速、用药反应等。
10)及时、准确、详细地记录。
急性肺水肿护理
①、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。