宫外孕–病因、诊断与治疗
温馨提示：预防宫外孕的首要原则是积极防治盆腔炎性疾病，降低慢性输卵管炎的发生率。
宫外孕病因
输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断，积极抢救，可危及生命。
输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。
慢性输卵管炎（25%）：
慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连，导致管腔狭窄，粘膜破坏，上皮纤毛缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲，以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。
受精卵外游（20%）：
孕卵在一侧输卵管受精后，沿着伞端能游到对侧输卵管，由于时间延长，尚未走到子宫腔内就具备了着床能力，而形成异位妊娠 宫外孕有什么症状。
盆腔肿瘤（8%）：
盆腔肿瘤压迫或牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卵通过，这也是引发宫外孕的原因也是导致宫外孕有什么症状的表现的起因。
输卵管发育不良（20%）：
输卵管发育或功能异常输卵管发育异常如输卵管过长，肌层发育不良，粘膜纤毛缺如，双管输卵管，额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管的生理功能复杂，输卵管壁的蠕动，纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌，孕激素的调节，如两种激素之间平衡失调，将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。
输卵管手术后输卵管绝育术不论采用结扎，电凝或环套法，如形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能，输卵管绝育后复通术或输卵管成形术，亦可因疤痕使管腔狭窄，通畅不良而致病。
盆腔子宫内膜异位症子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致，此外，异位于盆腔的子宫内膜，对孕卵可能有趋化作用，促使其在宫腔外着床。
孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。也称“宫外孕”。以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位，有无流产或破裂，腹腔内血量多少及发病时间有关。输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛，检查时输卵管正常或有肿大。
宫外孕预防
预防宫外孕的首要原则是积极防治盆腔炎性疾病，降低慢性输卵管炎的发生率;其次是有输卵管手术史的患者，有妊娠意愿时，要密切监护，在医生的指导下试孕;采取宫内节育器避孕的妇女，应按要求定期检查，发现盆腔炎症，及时治疗;合并生殖器官肿瘤者，应明确肿瘤的部位和性质，遵照医生的意见，合理治疗肿瘤，以争取最好的生殖预后。
对疑诊宫外孕的患者，建议其入院观察，尽量卧床休息，少活动，清淡饮食，保证大小便通畅，并做好患者的思想工作，给患者讲解有关宫外孕的知识，帮助其树立战胜疾病的信心。宫外孕大出血休克的患者，首先开放静脉，吸氧，输血、输液抗休克的同时，积极准备手术。术后注意监测生命体征，有条件时，予以心电监护，继续吸氧，帮助患者早日康复。
宫外孕并发症 并发症 闭经腹痛休克
一般伴有闭经，腹痛，阴道不规则出血，休克。
宫外孕图册 宫外孕症状 常见症状 面色苍白 剧烈疼痛 流产 孕早期腹痛 四肢湿冷 腹痛 低热 腹胀 恶心 子宫直肠窝积液
临床表现
输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位，有无流产或破裂，腹腔内血量多少及发病时间有关。
输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛，检查时输卵管正常或有肿大。
输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。
(一)急性宫外孕
1、症状
⑴停经除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6～8周，一般在停经后发生腹痛，阴道出血等症状，但20%左右患者主诉并无停经史。
⑵腹痛为患者就诊时最主要症状，腹痛系由输卵管膨大，破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起，破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐，若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛;血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀感;出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散;血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。
⑶阴道出血胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。
⑷晕厥与休克由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，症状出现越迅速越严重，但与阴道出血量不成正比。
2、体征
⑴一般情况腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌，大量出血时则有面色苍白，四肢湿冷，脉搏快而细弱及血压下降等休克症状，体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38℃。
⑵腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。
⑶盆腔检查阴道后穹窿饱满，触痛，宫颈有明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感，子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团，连界不清楚，触痛明显，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破裂。
(二)陈旧性宫外孕
指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定，此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连，陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史，其临床特点为阴道不规则出血，阵发性腹痛，附件肿块及低热，低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染，则表现为高热。
宫外孕的检查
(1)尿妊娠试验：简单、快捷，阳性者可协助诊断，阴性者需待血β-HCG定量予以排除。
(2)血β-HCG定量：是早期诊断异位妊娠的重要方法，除可协助诊断外，还可帮助判断胚胎的活性以指导治疗。异位妊娠时，血β-HCG值通常低于正常宫内妊娠。在保守性药物治疗或手术后，监测血β-HCG水平以早期发现持续性异位妊娠。
(3)血孕酮测定：异位妊娠患者孕酮水平偏低，也可以作为诊断早期异位妊娠的指标。早孕期孕酮值比较稳定，如孕8周时孕酮<45 nmol/L(15ng/ml) 提示异位妊娠或黄体发育不良，敏感度达95%，正常和异常妊娠血清孕酮水平存在重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，仅供参考。发达国家将孕酮列为异位妊娠的常规监测指标。
(4)超声检查：阴道超声优于腹部超声，诊断异位妊娠准确率为70～94%，在输卵管部位见到妊娠囊(“输卵管环”)或胎心搏动可确诊。有剖宫产史者，应重点观察其前壁瘢痕部位，以避免漏诊瘢痕妊娠。血清β-HCG超过2000mIU/ml ,如果是宫内妊娠，阴道超声能发现妊娠囊，否则应警惕异位妊娠。盆腹腔液性暗区对诊断有帮助。
(5)腹腔镜检查术：是诊断输卵管妊娠的“金标准”，但为有创性方法，费用较高，明确诊断的同时可进行镜下手术，避免了开腹手术的盲目性，创伤小、恢复快，在有条件的医院应用较为广泛。具体方法参见本手册“腹腔镜检查术”章节。
(6)子宫内膜病理检查：阴道出血较多、超声提示子宫内膜不均质增厚或伴囊区者，可行诊断性刮宫，刮出物有绒毛，可确诊为宫内孕流产，否则送病理检查，如病理仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断输卵管妊娠。对于诊断不明的异位妊娠，可刮宫后24小时复查血清β-HCG，较术前无明显下降或上升，则支持诊断。近年来，助孕技术普及，使复合妊娠(Heterotopic pregnancy)的发生率明显上升，应高度警惕。
宫外孕诊断鉴别
诊断
输卵管妊娠未发生流产或破裂前，临床表现不明显，诊断较困难，应结合辅助检查，以期尽早明确诊断。
鉴别诊断
输卵管妊娠需与宫内孕流产、急性阑尾炎、急性输卵管炎、黄体破裂和卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。
宫外孕治疗
手术治疗
可行开腹或腹腔镜手术。
(1)严重内出血并发休克者，应在积极纠正休克、补充血容量的同时，进行手术抢救。迅速打开腹腔，提出有病变的输卵管，用卵圆钳钳夹输卵管系膜以迅速控制出血，加快输液，血压上升后继续手术。
(2)术式：常规行患侧输卵管切除术。有生育要求的年轻妇女可行保守性手术，根据受精卵种植部位，可行切开输卵管取出胚胎后局部缝合或电凝止血后开放，或行伞部挤压术排除胚胎，以保留输卵管功能，术中认真观察、术后注意监测生命体征及腹部情况，术后24小时、第3天及第7天复查血β-HCG，如下降不满意，则辅以氨甲喋呤或中药治疗，以防持续性异位妊娠的发生，之后每周复查血β-HCG直至正常。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。
(3)自体输血回输是抢救异位妊娠的有效措施之一，尤其是在缺乏血源的情况下。回收腹腔内血液必须符合以下条件:妊娠小于12周、胎膜未破、出血时间<24小时、血液未受污染、镜下红细胞破坏率<30%;每回输100ml血液加3.8%枸橼酸钠10ml抗凝，用输血漏斗垫6～8层纱布或经20μm微孔过滤器过滤后方可输回体内;自体输血400ml应补充10%葡萄糖酸钙10ml。
非手术治疗
包括期待疗法、化学药物治疗、中药治疗和介入性治疗等，应根据病情慎重选择。
(1)期待疗法：无临床症状或临床症状轻微;异位妊娠包块直径<3cm，无胎心博动，无腹腔内出血或估计内出血少于100ml;血β-hCG<1000mIU/ml并持续下降。可嘱患者在家休息，每周来院复查血β-hCG，期间腹痛加重随时就诊。
(2)化学药物治疗：患者有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。适用于无明显腹痛、包块最大直径3.5~5.0cm、β-hCG<2000~3000mIU/ml、生命体征平稳、无活跃腹腔内出血征象且肝功能、血象正常者。常用药物为氨甲喋呤50mg/m2，肌肉注射，给药后4~7天血β-hCG下降小于15%，可重复给药。血β-hCG降至正常平均35天，注意监测血常规及B超。近年来，有学者将米非司酮用于异位妊娠的保守治疗，目前尚无定论。
(3)中药治疗：是我国目前治疗输卵管妊娠方法之一，免除了手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能。主方为丹参、赤芍、桃仁，随证加减。
(4)介入疗法：血管造影后，于子宫动脉内缓注氨甲喋呤50~100mg，孕囊大者加5-Fu500mg，灌注完毕以吸收性明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。栓塞术后密切观察患者生命体征，每周复查血β-hCG及超声，因其造价较高，现临床仅用于一些特殊类型异位妊娠的治疗。
宫外孕护理
(1)休克卧位是对于宫外孕的护理方式之一。宫外孕患者需取头高足高位(各抬高15°)，利于下肢回心血量的增加，利于重要脏器的血液供应。
(2) 宫外孕患者需保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧状态。这也是在宫外孕的护理中需要注意的。
(3)快速扩容，迅速建立两条静脉通路，确保静脉通畅，根据宫外孕的病情给予相应药物。
(4)密切观察宫外孕患者的生命体征。血压是反应失血性休克的指标，升高血压是手术抢救赢得时机的关键。同时，宫外孕的护理需密切观察血氧饱和度、脉搏、神志等变化。
(5)DIC治疗，积极观察有无出血倾向，及时发现，及时治疗。治疗以去除宫外孕的病因、改善微循环、抗凝溶栓、抗纤溶、止血及护肝处理为主要治疗原则。