妊娠性哮喘–病因、诊断与治疗
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温馨提示：在明确变应原基础上，努力避免接触各种可能诱(促)发哮喘的因素。
妊娠性哮喘病因
(一)发病原因
1.妊娠期的生理改变 妊娠时，由于子宫和胎盘血流增加，耗氧量增加，雌激素分泌增多等因素均可引起组织黏膜充血，水肿，毛细血管充血，黏液腺肥厚，故30%妊妇有鼻炎样症状，还可表现鼻腔阻塞，鼻出血，发音改变等症状，随子宫的增大，腹部膨胀，腹部前后径增大，横膈活动度受限;妊娠时激素的释放可使胸壁弹性改变，妊娠引起的横膈和胸壁的作用改变致使肺功能改变。
2.肺功能改变 妊娠会导致与哮喘相关的通气及气体测量的参数改变，容积和流量存在差异，但一般来说，肺容量减少并不多，气体测量的差异与作用于呼吸中枢的黄体酮水平有关，过度通气，气体流量增大而频率不变，PaCO2可下降或升高，pH则因肾脏对碳酸氢盐排泄量增大而保持不变。
(二)发病机制
妊娠哮喘病情变化过程的确切机制尚不清楚，对1087例妊娠哮喘患者资料分析发现，其中36%哮喘改善，23%恶化，41%无变化，提示妊娠哮喘可受多因素综合影响。
1.可使哮喘恶化的因素
(1)前列腺素，醛固酮或去氧皮质酮与糖皮质激素受体竞争性结合导致肺对皮质作用反应性降低。
(2)前列腺素F2a介导的支气管收缩作用。
(3)肺内胎盘主要基础蛋白浓度增加。
(4)病毒或细菌性呼吸道感染触发哮喘。
(5)胃食管反流诱发哮喘。
(6)功能残气量降低和通气/灌注比的改变。
(7)应激性增加。
2.可使哮喘改善的因素
(1)孕激素可介导支气管扩张。
(2)雌激素或孕激素可介导β肾上腺支气管扩张作用的增强。
(3)降低血浆组胺水平，从而减少由其所致的支气管收缩。
(4)血清游离皮质醇激素增加。
(5)糖皮质激素介导的β肾上腺受体反应性增加。
(6)前列腺素E介导的支气管扩张作用。
(7)前列腺素I2介导的支气管稳定作用。
(8)内源性或外源性支气管扩张剂的半衰期增加或蛋白结合率降低。
妊娠哮喘的发生率约为1%～4%，1/3妊娠哮喘患者中，哮喘可能加重，少数患者影响到母亲和胎儿，对妊娠哮喘，妊娠初期就应密切观察疾病的变化状态，尽可能避免进入急性发作期，因而临床医师应熟悉并掌握哮喘和妊娠间的相互影响及对该病的处理特征。
妊娠性哮喘预防
1.对于孕妇及其家属进行教育，使其了解妊娠期哮喘管理的重要性。
2.妊娠期间动态监测PEF，每天至少定时测量1次(如早晨6～7时)，并记录哮喘日记，评估哮喘病情变化。
3.在明确变应原基础上，努力避免接触各种可能诱(促)发哮喘的因素。
妊娠性哮喘并发症 并发症 早产
可导致早产，胎儿发育不良。
妊娠性哮喘症状 常见症状 发音改变 鼻出血 高血压 先兆子痫 毒血症 阴道出血
1.30%妊妇有鼻炎样症状
还可表现鼻腔阻塞，鼻出血，发音改变等症状，随子宫的增大，腹部膨胀，腹部前后径增大，横膈活动度受限;妊娠时激素的释放可使胸壁弹性改变。
2.哮喘对妊娠的影响
哮喘反复发作对妊娠可产生不良影响，它对胎儿可导致早产，胎儿发育不良，胎儿生长迟缓，过期产，低体重等;对孕妇可引起先兆子痫，妊娠高血压，妊娠毒血症，阴道出血和难产等，严重者甚至会对母亲和婴儿的生命构成威胁，研究认为，这些危险因素跟哮喘发作的严重程度有关，但是在严密的观察和有效的治疗下，哮喘患者生育的风险并不比正常孕妇高，如果哮喘得到良好的控制不会增加围生期及分娩的危险，也不会对胎儿产生不良后果。
3.妊娠对哮喘的影响
妊娠对哮喘的影响，多个研究报道认为，在妊娠期，约1/3患者加重，1/3哮喘患者严重度减轻，l/3患者病情无变化，妊娠期哮喘，尤其是妊娠哮喘加重的妇女，其病情突然急性发作常易在妊娠24～36周，在分娩时，哮喘通常很少急性发作。
妊娠性哮喘的检查
血嗜酸性细胞通常在6%以上。
胸部X线大都无特殊发现。
妊娠性哮喘治疗
妊娠性哮喘西医治疗方法
药物治疗：
包括应用支气管扩张药物治疗和对症治疗。
(1)β2肾上腺素能受体兴奋剂：有极强的支气管舒张作用是控制哮喘的一线药物。该类药物与β受体结合促进cAMP合成，使支气管平滑肌松弛，并且 能稳定肥大细胞膜减少细胞介质释放。常用的β2受体兴奋剂有特布它林(terbutaline)，2.5mg，口服每天2～3次，沙丁胺醇 (salbutamol)2～4mg，3次/d口服，异丙喘定吸入，65mg/次每3～4小时吸入1次妊娠合并高血压者禁用有α、β受体兴奋作用的制剂如麻黄碱、肾上腺素等茶碱类药物也能使支气管痉挛松弛，治疗哮喘有效。氨茶碱0.1g，3次/d口服或0.25g加入10%葡萄糖液30ml内缓慢静推每天 总量不超过1.2～1.5g。
抗胆碱类药物阿托品虽然有利于平滑肌松弛扩张支气管但由于其副作用是抑制腺体分泌导致痰黏稠不易咳出，瞳孔散大等故孕期不宜使用但发现使用异丙托溴铵(溴化异丙托品)不影响心率和痰液咳出，偶有口干。使用方法是每次吸入20～40mg3～4次/d。
(2)重度哮喘和持续状态的处理：由于严重缺氧，可引起早产、胎死宫内必须紧急处理。
首先使患者半卧位气管插管正压给氧[氧压不宜超过1.96kPa(20cmH2O)]以减轻缺氧症状除按上述方法给予支气管扩张药物外给予肾上腺皮 质激素可迅速有效地控制哮喘持续状态肾上腺皮质激素具有松弛平滑肌改善支气管毛细血管通透性减少组胺形成防止炎性介质的产生以及抑制过敏反应等缓解哮喘的 作用一般可用氢化可的松100～300mg加入5%葡萄糖液500ml，静脉点滴，或用地塞米松10～20mg加入到50%葡萄糖液20ml静脉推注，每 天用量视病情而定一般可重复2～4次也可口服泼尼松(强的松)，40mg/d，连服5～10天。
(3)对症治疗：患有支气管哮喘的孕妇，常表现精神紧张烦躁不安可适当给予抑制大脑皮质功能的药物如苯巴比妥(鲁米那)、安定等但应避免使用对呼吸 有抑制功能的镇静剂和麻醉药如吗啡哌替啶(度冷丁)等以防加重呼吸功能衰竭和对胎儿产生不利影响必要时静脉补充液体注意纠正水电解质紊乱和酸中毒为预防或 控制呼吸道感染可做痰培养加药敏试验选用有效且对胎儿无不良影响的广谱抗生素。
哮喘发作支气管痉挛时支气管分泌物增多如不及时清除就会阻塞气道，加重缺氧和二氧化碳潴留，使炎症介质产生增多，加重病情的发展，因此促进排痰、保 持呼吸道通畅至关重要，用雾化吸入法，使痰变稀薄，易于咳出必要时可用导管机械性吸痰，禁用麻醉性止咳剂。碘化钾可影响胎儿甲状腺功能，故不宜使用。
妊娠性哮喘中医治疗方法
哮喘大发作时可见正虚邪实相互错杂。临床上根据已发、未发、分虚实施治。发时以邪实为主，当攻邪治标，分别寒热，予以温化宣肺或清化肃肺。久病虚实夹杂者，又当兼顾。平时以正虚为主，当扶正治本，审察阴阳，分别脏器，采用补肺、健脾、益肾等法。
(1)寒哮(发作期)：治法：温肺散寒，化痰平喘。
方药：射干麻黄汤加减。方中射干清利咽喉，宣肺豁痰;麻黄宣肺平喘;半夏、细辛、生姜温肺蠲饮降逆;款冬花、紫菀温肺止咳，合为辛开、苦降，酸收于一方;再加大枣一味安中以调和诸药。痰涌喘逆不得卧加葶苈子泻肺涤痰;若表寒内饮，可用小青龙汤，配苏子、白芥子、杏仁等化痰利气。
射干麻黄汤主治在肺，应为治哮的专方。当代名医程门雪认为此方是治哮证之祖方。
(2)热哮(发作期)：治法：清热宣肺，化痰降逆。
方药：定喘汤加减。方中麻黄宣肺平喘;半夏、杏仁、苏子化痰降气;桑白皮、黄芩、款冬花、生甘草清热润肺，白果收敛肺气，甘草和中。如痰鸣息涌不得卧，加地龙、葶苈子;痰吐黄稠加鱼腥草，肺热内盛可力，生石膏，舌苔黄燥者可用大黄、芒硝通腑以利肺，痰热津伤可配知母、南沙参、天花粉。
(3)肺虚(缓解期)：治法：补肺固卫，益气平喘。
方药：玉屏风散加味，方中黄芪益气固表;白术健脾补肺;防风祛风以助黄芪实表固卫，并加入桂枝、白芍、生姜、大枣以调和营卫。若气阴两虚，出现咳呛、痰少粘稠，口咽干，舌质红可选用生脉散加味，加入沙参、玉竹、川贝、石斛以清热化痰。若食少便溏，肺脾同病，中气下陷，宜用补中益气汤补益肺脾，升提下陷之气。
(4)脾虚(缓解期)：治法：健脾化痰，降逆平喘。
方药：六君子汤合三子养亲汤。方中党参、白术、茯苓、甘草补气健脾;陈皮、半夏理气化痰;苏子降逆定喘;白芥子下气除痰，莱菔子消食化痰，加苍术、杏仁以燥湿豁痰理气。
(5)肾虚(缓解期)：治法：补肾纳气。
方药：肾气丸加味。方中以干地黄滋补肾阴，山萸肉、山药滋补肝脾，辅助滋补肾中之阴，并少入桂枝，附片温补肾中之阳。阳虚明显加补骨脂、仙灵脾，鹿角片;阴虚者去温补之品，配麦冬、龟板胶;肾虚不纳气加胡桃肉、冬虫夏草、紫石英，或予参蛤散。
若属气阴俱竭可用生脉散合七味都气丸以滋阴纳气。中药雾化剂：冷哮用麻黄、桂枝、杏仁、甘草各10g，苏子、橘红各5g;热哮用麻黄5g，杏仁、黄芩各10g，石膏30g，金银花20g，水煎2次，再浓煎并反复过滤，沉淀，取液50ml，装瓶，超声雾化，口腔吸人，每次雾化时间为40分。
中药
(1)百合固金丸：1丸，每日2次，用于肺肾阴虚喘咳者。补肾防哮丸，1丸，每日2次，用于哮喘缓解期，重在补肾温阳，兼顾脾肺。补肾防喘片，每次9g，每日2次。主要用于防止哮喘的季节性发作。河车大造丸，每次10g，每日2～3次，适用于哮喘肾阴阳两虚者。千金定吼丸，每服1丸，每日临睡前服，用于哮喘发作期，痰涎上壅者。参蛤麻杏膏，每日早晚各1食匙，用于支气管哮喘缓解期。
(2)蚤休、旋覆梗、紫石英、麻黄、皂荚、生甘草，水煎服。用于哮喘寒哮型及过敏型。
(3)乌药、百部、党参、枳实、半夏、苏子、甘草，水煎服。用于支气管哮喘发作期。
(4)五味子、地龙、鱼腥草，水煎服。适用重度哮喘。
妊娠性哮喘护理
①、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。
②、生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。
③、饮食应以清淡而富有营养为主。多吃蔬菜、水果、牛奶、甲鱼等富含多种氨基酸、维生素、蛋白质和易消化的滋补食品。少吃油腻过重的食物;少吃狗肉、羊肉等温补食物;少吃不带壳的海鲜、笋、芋等容易过敏的"发物";少吃含化学物质、防腐剂、添加剂的饮料和零食。忌食过酸、过辣、过咸、烟酒等刺激物。