多器官功能障碍综合征–病因、诊断与治疗
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多器官功能障碍综合征病因
病因
1、各种外科感染引起的脓毒症;
2、严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水;
3、各种原因的休克，心跳、呼吸骤停复苏后;
4、各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤;
5、合并脏器坏死或感染的急腹症;
6、输血、输液、药物或机械通气;
7、患某些疾病的病人更容易发生MODS，如心脏、肝、肾的慢性疾病，糖尿病，免疫功能地下等。
发病机制
正常情况下，感染和组织损伤时，局部炎症反应对细菌清除和损伤组织修复都是必要的，具有保护性作用。当炎症反应异常放大或失控时，炎症反应对机体的 作用从保护性转变为损害性，导致自身组织细胞死亡和器官衰竭。无论是感染性疾病(如严重感染、重症肺炎、重症急性胰腺炎后期)，还是非感染性疾病(如创 伤、烧伤、休克、重症急性胰腺炎早期)均可导致MODS。可见任何能够导致机体免疫炎症反应紊乱的疾病均可以引起MODS。从本质上来看，MODS是机体 炎症反应失控的结果。
感染、创伤是机体炎症反应的促发因素，而机体炎症反应的失控，最终导致机体自身性破坏，是MODS的根本原因。炎症细胞激活和炎症介质的异常释放、 组织缺氧和自由基、肠道屏障功能破坏和细菌和(或)毒素移位均是机体炎症反应失控的表现，构成了MODS的炎症MODS的发病机制反应失控的3个互相重叠 的发病机制学说——炎症反应学说、自由基学说和肠道动力学说。
多器官功能障碍综合征(MODS)又称为多系统器官功能衰竭(MSOF)或称多器官衰竭(MOF)，是指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或(和)器官的急性功能障碍或衰竭，一般肺先受累，次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。多器官功能障碍综合征发病的特点是继发性、顺序性、和进行性。 临床类型 1、一期速发型 一期速发型指原发急性病因发病24小时后，即出现两个或更多的系统器官功能障碍，该类常常是原发急症特别严重。对于发病24小时内因器官衰竭死亡者，一般只归于复苏失败，而不作为MODS。 2、二期迟发型 二期迟发型指首先出现一个系统器官功能障碍(多为心血管或肾或肺的功能障碍)，之后似有一稳定阶段，过一段时间再出现其他或更多系统器官的功能障碍。
多器官功能障碍综合征预防
多器官功能障碍综合征一旦发生不易控制，而且死亡率相当高。当有三个系统或器官功能损害时死亡率可高达80%，因此预防更显得重要，预防措施主要着重以下几点：
1、在处理各种急症时应有整体观念，尽早做到全面的诊断和处理。
(1)依据严重创伤、感染、大手术等致病因素的分析。
(2)临床表现 有的器官功能障碍临床表现比较明显，如心、肺、肾、脑功能障碍。而有的临床表现不明显，如肝、胃肠和凝血系统。
(3)辅助检查 利用有关化验或监测，对发现多器官功能障碍甚为重要，尤其临床症状在早期不明显的病症更为重要。如测尿的比重、血肌酐可以显示肾功能，测血小板计数、凝血酶原时间可显示凝血功能等。
2、特别中枢循环和呼吸的改变，尽早发现和处理低血容量，组织低灌流和缺氧，要注意时间性，从现场急救即重视，而且贯穿在整个治疗过程。
3、防治感染是预防多器官功能障碍综合征的重要措施。包括原发病即严重感染的治疗，其中有抗生素的合理使用和必要的手术引流：同时也包括某些严重创伤、大手术的兵法感染的防治。
4、尽可能改善全身情况 如营养状况，水电解质的平衡等。
5、及早发现和治疗首先发生的器官功能衰竭，阻断其病理的连锁反应，防止多系统器官功能受损。
多器官功能障碍综合征并发症 并发症
本症为严重感染、严重创伤等的并发症，是病情危重的表现，可发生心、肝、肾等重要脏器的功能衰竭，可发生胃肠道、中枢神经系统的功能受损，发生DIC等。SIRS至MODS发展过程中可同时或序贯地出现ALI、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC)、急性胃肠出血，过度炎症反应贯穿整个过程。
多器官功能障碍综合征症状 常见症状 脑功能不全 肾功能衰竭 烦躁不安 胆汁淤滞 肝功能异常 凝血功能障碍 低血容量休克
1.MODS的临床特征 除器官衰竭的共同点外，MODS尚有许多明显区别于其他器官衰竭的临床特点。
(1)与感染、严重缺氧、休克和创伤有密切关系：此类病人尽管存在发热、白细胞增高等感染临床表现，约半数缺乏细菌学证据，约1/3即使尸检也未发现感染灶。以致临床很难区别是sepsis还是SIRS。
(2)高代谢高氧耗：病人基础代谢可达正常的2～3倍，尽管给予营养代谢支持，病人仍呈现迅速的消耗衰竭状态，被称为自噬代谢(auto-cannibalism)。
(3)病情凶险常同时或序贯性发生脏器功能损害：原发性(亦称速发型)MODS常在心肺复苏或难治性休克时发生，与脏器组织低灌注和再灌注损伤有关。继发性(亦称迟发型)MODS是在感染、休克、创伤等首次打击使机体炎症细胞活化;肠屏障功能受损;体内抗炎机制减弱;炎性组织分泌物存留等，使机体处于预激状态下，机体再次遇到第2次打击时发生的失控性炎症反应。
(4)缺乏特异性病理改变：MODS在病理学上缺乏特异性，主要为广泛的急性炎症反应，如炎症细胞浸润、组织细胞水肿等。而休克则以缺血损伤为主，慢性器官衰竭以组织细胞坏死增生为主，器官萎缩、纤维化。
(5)存在逆转的可能：虽然病情凶险，但一旦治愈，临床可不遗留慢性病程。MODS有其特有的综合征规律，但也带有原发病的特点。常体现在各脏器衰竭发生的顺序和严重度方面。
(6)脏器损伤数目：临床对诊断MODS所涉及的脏器数目并无统一认识，通常按肺、心、肾、脑、胃肠、血液和肝脏7个系统脏器做功能衰竭诊断。但原发病导致的该脏器衰竭应当除外。如肺炎导致呼衰、心衰，休克导致肾衰，一般不应视为MODS。1991年美国ACCP/SCCM将MODS分为原发性和继发性两类，也有称为速发型和迟发型。心跳呼吸骤停和难治性休克常可直接导致速发型MODS。休克、缺氧、创伤纠正后，可有一段临床缓解间歇期，常常由于再次感染，即所谓的第二相打击，促发机体免疫炎症失控，发生迟发型MODS。根据临床病程经过，有人将MODS分为急进期、感染期和营养低下期。MODS的病死率与衰竭脏器的数目呈正相关关系。
2.MODS受累系统器官
(1)肺脏：在MODS发展过程中，系统或器官功能障碍的顺序常表现出相对的规律性。肺往往是临床观察到的衰竭发生率最高、发生最早的器官，这可能与肺本身的解剖学特点，易受各种致病因素打击以及便于观察和监测等因素有关。肺内皮细胞丰富，细胞损伤迅速导致血管收缩及毛细血管通透性增加，发生肺水肿。MODS常首先表现为急性肺功能衰竭，出现进行性低氧血症和呼吸窘迫为特征的综合征，即ARDS。其病理基础主要是肺泡膜完整性破坏、引起肺表面活性物质减少、肺顺应性降低、肺不张。顽固性低氧血症削弱氧转运，提供肺感染的土壤。已知肺脏不仅是气体交换的器官，而且是一些激素和介质产生和灭活的场所。因此肺功能障碍不仅导致全身器官氧输送减少，组织细胞氧代谢障碍，而且可能造成血循环中某些介质如激肽、5-羟色胺和血管紧张素等含量的改变。
(2)胃肠道：胃肠道在MODS形成中的作用正受到越来越密切的关注。肠黏膜屏障功能在MODS发病过程中较早受损或衰竭，这一点在严重创伤合并休克和再灌注损伤时表现得尤为突出。MODS的各种基础疾病如败血症、感染性休克都是严重应激反应，患儿可有不同程度胃肠道黏膜糜烂、溃疡和出血。由于胃肠道是人体最大的细菌和内毒素贮存库，肠屏障受损能引起肠道细菌移位和门静脉内毒素血症，从而激活肝脏单核巨噬细胞，启动全身炎症反应;使用全身抗生素治疗致使某些耐药致病菌株过快生长，患儿极易发生严重败血症和全身感染。因此，目前认为MODS患儿的胃肠道可成为导致严重感染致病菌的重要来源。
(3)心血管系统：MODS患儿心功能障碍或衰竭主要是长时间组织缺氧，细菌毒素和各种炎症介质所致。休克时心肌抑制因子的产生是急性心衰的重要原因。心功能衰竭的主要表现是心肌收缩力减弱、心输出量降低、心脏指数减低、肺动脉楔压增高、心肌酶增高。
(4)肾脏：MODS中，肾功能障碍或肾衰常常是晚期表现，是由于低灌注、免疫介质、抗体、血管加压药使用，以及免疫复合物沉积引起的急性肾小管功能不良。患儿表现少尿或无尿、代谢产物潴留、电解质平衡紊乱及化学解毒作用减弱。尽管肾功能至关重要，肾衰使危重儿处理复杂化，但患儿不会主要死于肾疾病，肾衰常常仅反应潜在疾病的严重性。
(5)肝脏：肝功能障碍主要表现为短期内血清胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶增高。代谢功能改变包括碳水化合物代谢、糖原贮存、糖异生及血糖自身稳定方面的变化。产生能量的氨基酸脱氨基化作用障碍，碳水化合物、脂类向能量的转变障碍，排除氨的尿素生成能力下降，血浆蛋白合成低下，产生ATP的脂肪酸氧化过快可导致酮体增加、解毒能力下降。以上肝功能变化是由于缺血、缺氧及毒素共同作用的结果。
(6)中枢神经系统：MODS对中枢神经系统的影响是脑血流量减少和毒性介质对中枢神经系统影响，损伤可直接因缺血或间接由于毒性介质，如伪神经递质、氧自由基或环氧乙酸代谢物所致。患儿表现体温不稳定、血管张力改变、血压和心率波动，并可有不同程度脑水肿，甚至脑疝。
(7)血液系统：各种严重感染性疾病、休克、伴有抗原-抗体反应的疾病、血管炎等，均可发生血管内膜异常，成为血液凝固机制活化及血小板破坏的原因，可促进DIC形成及急性贫血危象的产生。
多器官功能障碍综合征的检查
1.血象检查
(1)急性贫血危象：血红蛋白<50g/L(5g/dl)。
(2)白细胞计数：感染时白细胞计数和中性粒细胞显著增高，白细胞计数≤2×109/L(2000/mm3)。
(3)血小板计数：≤20×109/L(2万/mm3)。
2.血液检查
(1)进行性低氧血症：PaCO2>8.7kPa(65mmHg)，PaO2<5.3kPa(40mmHg)， PaO2/FiO2<26.7kPa(200mmHg)。
(2)肾脏功能受损：代谢产物潴留、电解质平衡紊乱、排除氨的尿素生成能力下降。血清BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)，血清肌酐≥176.8µmol/L (2.0mg/dl)。
(3)肝脏功能受损：血清胆红素增高、谷草转氨酶增高、谷丙转氨酶增高、乳酸脱氢酶增高。总胆红素>85.5µmol/L(5mg/dl)及SGOT或LDH为正常值2倍以上。
(4)其他：心肌酶增高、血浆蛋白合成低，酮体增加等。
3.病原菌检查 感染性疾病细菌培养阳性等。
4.尿液检查 少尿或无尿、蛋白尿、血尿等改变。
根据临床需要选择X线胸片、B超、心电图、脑CT等检查。
多器官功能障碍综合征诊断鉴别
诊断
判定衰竭程度及分期 通常分为功能不全、功能不全晚期(或衰竭早期)、功能衰竭三期。MODS时每个脏器功能不全的诊断标准不能以既往单个脏器衰竭标准判定。某些系统如免疫、内分泌系统目前还缺乏判定标准。
鉴别诊断
原发性和继发性MODS的鉴别 对原发性和继发性MODS发生机制存在意见分歧，分型亦缺乏具体标准。但多数学者推测二者的主要发生机制(包括分子生物学机制)不同，随着病情进展或病程延续原发性将向继发性转化。
多器官功能障碍综合征治疗
一般措施
(1)重点观察和监护：凡危重疾病尤其感染性休克、严重感染、败血症等，均应重点进行观察和监护，重点观察项目是体温、呼吸、脉搏、心率(包括心律、心音强弱)、血压、尿量、血小板计数、电解质、心电图、血气分析、中心静脉压、肝肾功能和凝血及纤溶系统指标等，根据病情变化，随时调整治疗方案，有条件和必要时可作血流动力学监测和Swan-Gang导管监测肺毛细血管楔压。
(2)对症治疗：迅速建立静脉通道(严重休克静脉穿刺难以成功时可行骨髓内输液)，维持有效血容量，保持电解质平衡，矫治贫血及低蛋白血症、脱水、酸中毒等，并应早期注意能量供应。
(3)评价器官功能：了解既往病史，对共存症如先心病、营养不良、免疫低下及各系统器官是否产生障碍的评价，随时注意有可能发生功能衰竭的器官系统，给予积极支持疗法。
2.控制感染 感染是MODS的主要原因之一，控制感染是治疗MODS的关键。首先根据感染的途径，如呼吸道、神经系统、腹腔内或泌尿道等，分析可能的致病菌，选用对革兰阴性或阳性细菌有杀菌能力的抗生素，一般两种联合应用，然后根据血、尿、体温和感染灶致病菌培养结果及药敏试验，选用敏感抗生素，如发现脓肿或脓胸应立即切开或穿刺排脓。
3.控制休克 休克是MODS常见病因，不但要纠正显性失代偿性休克(cover decompensated shock)，而且要及早注意纠正隐性代偿性休克(cover compensated shock)，一旦休克发生要注意休克的分型，及时稳妥扩容(心源性休克应在改善心功能基础上慎重补充血容量，不能迅速扩容)，在扩容基础上可应用血管活性药物，以改善微循环，增加组织血液灌流。
多器官功能障碍综合征护理
1、防治感染是预防多器官功能障碍综合征的重要措施。包括原发病即严重感染的治疗，其中有抗生素的合理使用和必要的手术引流：同时也包括某些严重创伤、大手术的兵法感染的防治。
2、尽可能改善全身情况 如营养状况，水电解质的平衡等。
3、及早发现和治疗首先发生的器官功能衰竭，阻断其病理的连锁反应，防止多系统器官功能受损。