原发性膀胱输尿管返流–病因、诊断与治疗
Category : 泌尿外科
温馨提示：早发现，早治疗。
原发性膀胱输尿管返流病因
原发性
最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全，包括先天性膀胱粘膜下输尿管过短或水平位、输尿管开口异常、膀胱三角肌组织变薄、无力，Waldeyer，s鞘先天异常等。53%的病例为膀胱逼尿肌功能异常所致反流。
病理生理
发病机制：RN的发病机制目前仍未阐明，VUR引起肾损害可能是多因素所致。
菌尿
尿液反流把细菌带到肾内，肾组织损害认为是直接侵犯的后果。
尿动力学改变
由于输尿管口呈鱼口状，反流量大，即使无感染，当肾盂内压力增高达40mmHg时，可出现IRR而导致肾损害。参与尿是VUR最重要的结果之一，残余尿量可能在UTI复发的病因学方面起重要作用。
尿液输入肾组织
尿液经肾盏，肾乳头的Bellin管或穹隆角的破裂处漏入肾间质，尿液在肾间质可直接刺激或通过自身免疫反应(抗原可能为尿液中的细菌或Tamm—Horsfall蛋白)导致炎症或纤维化。
肾内血管狭窄
由于尿液漏溢到肾小管外的间质及毛细血管和直小血管引起炎症肌纤维化导致肾内血管闭塞及狭窄。进一步引起肾内缺血性病变及继发性高血压。另外当功能性尿路梗阻存在时，膀胱尿道压增高，致肾小管压增高及IRR，随后出现肾小球滤过率降低，出球小动脉血流减少，导致肾缺点而产生间质性肾炎。
肾小球硬化
近年来，引人重视的是RN的局灶性节段性肾小球硬化问题。Lotran(1982)将其发病机制归纳为：免疫损害、大分子物质被摄取后系膜功能不全、肾内血管病变、肾小球高滤过作用。
遗传因素
有人认为VUR的发病10%—20%与遗传有关，易感家族中40%的一级亲属存在反流。
病理：有反流的乳头管、集合管明显扩张，管壁周围间质充血水肿，淋巴细胞及中性粒细胞浸润，继之肾向管萎缩，局灶性及肾小球周围纤维化。肾盏、肾盂扩张、肾实质变薄，重度VUR伴反复UTI者瘢痕管理，一般肾上、下极突出(即极性分布倾向)。小动脉可有增厚狭窄。
原发性膀胱输尿管返流是由于输尿管膀胱发育上的弱点所致。由于各种原因引起输尿管膀胱连接处功能不正常，使膀胱尿液返流回输尿管的现象称为膀胱输尿管返流。本病可分为先天性和后天性两种，儿童多为先天性，发病率高于成年人。成年人多为尿道和膀胱病变引起，女性多于男性，膀胱输尿管返流造成输尿管和肾积水，继发性感染和结石，损害肾功能。本病的治疗效果较好，手术治愈率在95%以上。 膀胱输尿管返流可引起上尿路细菌感染，偶尔肾内压力增加，损伤肾脏功能，引起反流原因主要是由于膀胱输尿管连接处的先天性发育缺陷。反流也可发生在连接处解剖、功能正常但有膀胱出口梗阻，膀胱内压增加及神经源性膀胱的患儿。下尿路的细菌极易通过反流到上尿路，引起肾实质感染，肾瘢痕形成和肾功能损伤。慢性的膀胱贮尿及排尿压力增加(>40cmH2O)可导致肾内压增加引起反流。膀胱输尿管返流可产生腰腹部疼痛，持续或反复尿路感染，排尿困难或排尿时腰痛，尿频，尿急，以及肾功能不全的症状。也可出现脓尿，血尿，蛋白尿以及菌尿，灌注性和排尿性膀胱尿道造影可明确反流，以及确定是否存在膀胱出口梗阻，其可通过手术解决。用同位素直接膀胱造影，也能确定有无反流，长期应用预防性抗菌治疗，反流会在数月至数年后自然消失。预防性抗菌治疗无效，肾瘢痕进行性发展的最好行输尿管膀胱再植术。反流合并有膀胱贮尿，排尿高压的，则需用药物和/或行为治疗以降低膀胱内压。有时反流会随之解决，否则必须再植手术，再植手术几乎总能治愈反流并减少肾盂肾炎的发生，降低继发于反流及感染的肾脏疾病的发生率及死亡率。
原发性膀胱输尿管返流预防
1.轻度膀胱输尿管返流有自然消退趋势，儿童期的先天性膀胱输尿管返流，如病情较轻或稳定者，宜观察治疗，因为随着年龄增长，返流有自然消退的可能。
2.轻度(Ⅰ～Ⅱ级)患者可用内科治疗
①小剂量抗生素长期治疗，疗程应在半年以上，直至尿培养阴性。②排尿训练：多次排尿，缩短排尿间隔时间。中(Ⅲ级)、重度(Ⅳ～Ⅴ级)患者应行手术治疗即膀胱输尿管返流矫治术。
3.单侧返流患者，如患侧肾功严重受损，对侧肾功良好时，可行患侧肾切除术。
4.根据尿培养的细菌和药敏试验用药，并且宜早和足量，务必控制感染。
5.尽可能用肾毒性低的药物。
6.根据肾功能的指标调节剂量变化。
原发性膀胱输尿管返流并发症 并发症 贫血肾积水
1.尿频、尿急、尿痛和腰痛、发热。
2.体查单侧或双侧肾区压痛，叩击痛;如肾积水较多，则可触及腹部肿块。
3.如双侧膀胱输尿管返流，肾功能已严重损害，则可出现尿毒症的症状：贫血、浮肿、胃纳差等。
原发性膀胱输尿管返流症状 常见症状 泌尿系感染 发热伴尿频、尿… 腹部肿块 肾区叩击痛 肾病性浮肿面容 胃纳差症状
在检查中一般可将膀胱输尿管迫流分为五度：
Ⅰ度：返流仅达下段输尿管。
Ⅱ度：返流致肾盂、肾盏，但无扩张。
Ⅲ度：反流并有轻度至中度肾盂扩张。
Ⅳ度：肾盂肾盏明显扩张，输尿管弯曲。
Ⅴ度：肾盂肾盏重度扩张，肾盏失去乳头形态，输尿管纡曲。
临床上常因尿路感染时被发现：表现发热，尿频，尿急，出现肾盂，肾盏重度扩张者，肾功能破坏。肾性高血压常为双侧严重返流病，发生率约占18%，个别也有单侧肾盂肾尖瘢痕者出现。
因返流程度轻可无任何症状，当返流严重或有感染时可出现以下症状。
1.反复发作的尿路感染和肾盂肾炎症状：尿频、尿急、尿痛和腰痛、发热。
2.体查单侧或双侧肾区压痛，叩击痛。如肾积水较多，则可触及腹部肿块。
3.如双侧膀胱输尿管返流，肾功能已严重损害，则可出现尿毒症的症状：贫血、浮肿、胃纳差等。
原发性膀胱输尿管返流的检查
1、实验室检查
UTI时尿常规检查有脓尿、尿细菌培养阳性。RN时尿检可发现蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。肾功能检查正常或异常。
2、超声检查
通过B超可估计膀胱输尿管连接部机能，观察输尿管扩张，蠕动及膀胱基底部的连续性、观察肾盂、肾脏形态及实质改变情况。有人在B超时插入导尿管，注入气体(如CO2)，若气体进入输尿管则VUR可诊断。晚近用彩色多普勒超声观测连接部功能及输尿管开口位置。但B超对上极疤痕探测具有局限性，对VUR不能做分级。
3、X线检查
(1)排尿性膀胱尿路造影(MCU)：此为常用的确诊VUR的基本方法及分级的“基金标准”国际反流委员会提出的五级分类法：Ⅰ级：尿反流只限于输尿管，Ⅱ级：尿反流至输尿管、肾盂、但无扩张，肾盏穹隆正常，Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和(或)扭曲，肾盂中度扩张、穹隆无(或)轻度变钝，Ⅳ级：输尿管中度扩张和扭曲，肾盂、肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹，Ⅴ级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，大多数肾盏不显乳头压迹。
(2)静脉肾盂造影(IVP)：可进一步确诊有无肾萎缩及肾瘢痕形成。近年认为大剂量静脉肾盂造影加X线段层照片更能显示瘢痕。
4、放射性核素检查
(1)放射性核素膀胱显像：分直接测定法和间接测定法，用于测定VUR。
(2)DMSA扫描技术：用于尿无菌的宾馆，对诊断儿童RN是唯一的“金标准”，特别是5岁以上儿童。Coldraich根据DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四级：Ⅰ级：一处或两处瘢痕，Ⅱ级：两处以上的瘢痕，但瘢痕之间肾实质正常，Ⅲ级：整个肾脏弥漫性损害，类型阻梗性肾病表现，即全肾萎缩，肾轮廓有或无瘢痕，Ⅳ级：终末期、萎缩肾、几乎无或根本无DMSA摄取(小于全肾功能的10%)。
原发性膀胱输尿管返流诊断鉴别
诊断标准
由于临床诊断VUR时症状多不明显或仅有非特异性表现，故确诊需依赖影像学检查。
1、下列情况应考虑反流存在可能性
①反复复发和迁延的UTI;
②长期尿频、尿淋漓或遗尿;
③年龄较小，<2岁和(或)男孩UTI;
④中段尿培养持续阳性;
⑤UTI伴尿路畸形;
⑥家族一级亲属有VUR、RN患者;
⑦胎儿或婴儿期肾盂积水。
2、RN的诊断
确诊依赖影像学检查，临床表现和肾活检病理改变有助诊断。
原发性VUR为先天性疾病，是小儿发育不成熟的一部分，随着年龄逐渐增大和发育的逐渐成熟，VUR逐渐消失。很多生长中的小儿1~3级反流可自愈。5级则难自愈。如感染能被控制且无其他并发症，80%1~2级反流，50%3级反流及30%4级反流可自愈。
3、本病的主要症状是屡发性尿路感染。晚期可有慢性肾功不全症状。
4、实验室检查
尿内有白细胞和脓细胞。中段尿定量细菌培养长致病菌105/ml以上。晚期肾功严重损害时，血尿素氮 增高。
5、静脉尿路造影
可显示肾盂肾盏扩张，输尿管增粗、迂曲，但无明显梗阻。
6、排尿性膀胱尿道造影
可显示膀胱输尿管返流，但无下尿路梗阻。
原发性膀胱输尿管返流治疗
主要是制止尿液反流和控制感染，防止肾功能进一步损害。
内科治疗
按VUR的不同分级采用治疗措施。
(1)Ⅰ、Ⅱ度：治疗感染和长期服药预防。可用SMZCo，按SMZ5—10mg/Kg，TMP1—2mg/kg计算，睡前顿服，连服一年以上。预防感染有效，每3月须作尿培养一次，每年做核素检查或排尿性膀胱造影，观察反流程度，每两年做静脉造影观察肾瘢痕形成情况。反流消失后仍须每3—6个月做尿培养一次，因为反流有时可为间歇。此外，应鼓励饮水、睡前派尿两次减轻膀胱内压，保持大便通常和按时大便。
(2)Ⅲ度：处理同Ⅰ、Ⅱ度，但须每隔6个月检查一次反流，每年做静脉肾盂造影。
(3)Ⅳ、Ⅴ度：应在预防性服药后手术矫整。
外科治疗
VUR外科治疗方法多为整形手术。手术指征为：
①Ⅳ度以上反流；
②Ⅲ度以下先予内科观察治疗，有持续反流和新瘢痕形成则应手术；
③反复泌尿道感染经积极治疗6个月反流无改善者；
④并有尿路梗阻者。
国外盛行注射疗法，此方法仅短时麻醉，需短期住院或不须住院，易被父母接受。
原发性膀胱输尿管返流护理
1、鼓励患者保持心情舒畅，有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。
2、注意休息，合理饮食，补充维生素，适当饮食高纤维素。