卡氏肺孢子虫肺炎–病因、诊断与治疗
Category : 呼吸内科
温馨提示：注意免疫抑制者与患者的隔离，防止交叉感染。
卡氏肺孢子虫肺炎病因
(一)发病原因
卡氏肺孢子虫为单细胞生物，兼有原虫和真菌的特征，卡氏肺孢子虫主要有包囊和滋养体两种形态，滋养体为可变多形体，有细足和伪足形成，类似阿米巴，包囊呈圆形，直径4～6μm，囊壁内含有囊内小体(或称子孢子)，完全成熟的包囊内一般为8个，包囊是重要的诊断形态，卡氏肺孢子虫寄生部位限于肺泡腔，成熟包囊进入肺泡后破裂，囊内小体脱囊后发育为滋养体，滋养体紧贴肺泡上皮寄生，增殖，包囊多位于肺泡中央。
(二)发病机制
肺孢子虫属低致病力，生长繁殖缓慢的寄生性原虫，健康宿主有抵御能力只形成隐性感染，细胞免疫受损是宿主最主要的易患因素，如婴幼儿营养不良，先天性免疫缺陷儿童，恶性肿瘤，器官移植或接受免疫抑制治疗及AIDS患者，在AIDS病人中的发病高达80%～90%，当T细胞免疫功能抑制时，寄生于肺泡的肺孢子虫可大量繁殖，对上皮细胞造成直接的毒素性损害，引起I型上皮脱屑性肺泡炎，肺泡间隔有浆细胞，单核细胞浸润，肺泡上皮增生，增厚，泡腔内充满嗜酸性泡沫样物质和蛋白样渗出物，严重病例有广泛间质和肺泡性水肿，肺泡腔内充满炎性细胞，蛋白样渗出物和虫体，阻碍气体交换，产生临床症状。
卡氏肺孢子虫肺炎，又称卡氏肺囊虫肺炎，是由卡氏肺孢子虫引起的间质性浆细胞性肺炎，是条件性肺部感染性疾病。本病20世纪50年代前仅见于早产儿，营养不良婴儿，近10余年来随着免疫抑制剂的应用，肿瘤化疗的普及尤其是AIDS病的出现，发病率明显上升，已成为AIDS患者最常见的机会感染与致死的主要病因。
卡氏肺孢子虫肺炎预防
注意免疫抑制者与患者的隔离，防止交叉感染，对高危人群应密切注意观察，对有发生卡氏孢子虫危险的病人，应用药物预防，可有效地防止潜在感染转变为临床疾病和治疗后复发，一般用TMP 5mg/kg，SMZ 25mg/kg，每天或每周3次口服，喷他脒雾化吸入可作为二线预防用药。
卡氏肺孢子虫肺炎并发症 并发症 呼吸衰竭
未经治疗100%死于呼吸衰竭。
卡氏肺孢子虫肺炎的检查
1.血液学检查
白细胞增高或正常，与基础疾病有关，嗜酸性粒细胞轻度增高，血清乳酸脱氢酶常增加。
2.血气和肺功能
动脉血气常有低氧血症和呼吸性碱中毒，肺功能检查肺活量减低，肺弥散功能(DLCO)低于70%估计值。
3.病原学检查
痰，支气管肺泡灌洗液，经纤支镜肺活检做特异性的染色如吉姆萨(Giemsa)染色，亚甲胺蓝(TBO)染色，Gomori大亚甲基四胺银(GMS)染色，查获含8个囊内小体的包虫为确诊依据。
4.血清学检查
目前常见的方法有对流免疫电泳检测抗原，间接荧光试验，免疫印迹试验，检测血清中抗体及补体结合试验等，但缺乏较好的敏感性和特异性，尚不能用以诊断卡氏肺孢子虫病。
X线表现是非特异性的，10%～25%患者胸部X线可正常，典型的X线表现为弥漫性肺间质浸润，以网状结节影为主，由肺门向外扩展，病情进展，迅速发展为肺泡实变，病变广泛而呈向心性分布，与肺水肿相似，在实变病灶中杂有肺气肿和小段不张，以肺的外围最明显，罕有气胸或胸腔积液等胸膜病变，亦有以局限性结节阴影，单侧浸润为表现，肺功能检查肺活量减低，肺弥散功能(DLCO)低于70%估计值。
卡氏肺孢子虫肺炎诊断鉴别
诊断
本病诊断较困难，对高危人群结合临床表现和X线检查可考虑诊断，再借助病原体检查以确诊，痰找病原体阳性率极低，可用3%高渗盐水雾化后诱导咳痰，支气管肺泡灌洗(BAL)和经纤支镜肺活检阳性率可达80%～100%，BAL可以与解剖检查同期发现肺孢子虫，可用于早期诊断，开胸活检虽阳性率高，但不易为病人接受，且病情较重者，危险性大，目前已很少采用，近年主张以胸腔镜活检取代剖胸活检。
鉴别诊断
本病应与衣原体肺炎，肺结核，肺真菌感染等鉴别。
卡氏肺孢子虫肺炎治疗
(一)治疗
本病死亡率高，但早期治疗反应较好，多数可以得到恢复，故关键在于早期诊断和治疗。
1.一般治疗
患者应卧床休息，增加营养，纠正水电解质紊乱。纠正缺氧，经鼻或面罩给氧，FiO2<50%时，动脉血氧分压在9.32kPa(70mmHg)以上，严重缺氧者则采用辅助通气或体外膜氧。尽量减少免疫抑制剂的应用，但对严重弥漫性病变者，尤其是AIDS患者则应短期使用糖皮质激素 如泼尼松龙40mg，6h 1次，连用7天。
2.病因治疗
(1) 磺胺甲f唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲异f唑)：是目前较为理想的治疗药物，初治有效率为77%。一般剂量甲氧苄啶(TMP)每天20mg/kg，磺胺甲f唑(SMZ)每天100mg/kg，静脉注射或分4次口服。病情严重者用静脉注射，7～10天病情好转可改用口服，疗程至少14天。副作用包括皮疹、转氨酶升高，中性粒细胞减少，血肌酐升高等，AIDS病人半数以上可出现副反应。
(2)喷他脒(Pentamidine)：对肺孢子虫有致死作用，但副反应发生率可达50%。剂量为4mg/kg，肌注,1次/d，疗程14天。初治有效率为70%，复治有效率为50%。缺点是毒副反应大，主要为肾性、低血糖、直立性低血压、白细胞和血小板减少、恶心呕吐及肌注部位疼痛和脓肿等。目前主张常规药物不能耐受和无效时用，仍可取得一定疗效。有报道用喷他脒吸入治疗，40mg/kg,1次/d，取得较满意疗效。
AIDS患者，应用磺胺甲f唑/甲氧苄啶(TMP-SMZ)或喷他脒疗程要长，3周或更长。初期疗效同非AIDS患者相似，但药物副作用的发生率和严重性更明显，复发率也高，可达50%。对TMP-SMAK或喷他脒过敏或治疗失败者，可用下列药物：
①氨苯砜(Dapsone)加甲氧苄啶(TMP)，前者每天100mg，后者每天200mg/kg，分4次口服;
②二氟甲基乌氨酸(DFMO，eflomithine)，每天100mg/kg静脉滴注或75mg/kg口服，每6小时1次;③克林霉素加伯氨喹，均为每次450mg，3次/d,口服。
(二)预后
近年来发现卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)是艾滋病患者最常见机会性感染，且为其主要致死原因。
卡氏肺孢子虫肺炎护理
1、保持病室空气清新，温度保持在18-22℃，湿度在50%-70%，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。
2、嘱病人多饮水，每日不少于3000ml，以利代谢产物的排泄。
3、给予清淡易消化的高热量、高蛋白质的流质或半流质食物。
4、协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。