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副伤寒–病因、诊断与治疗

副伤寒病因

病原体感染（75%）：

副伤寒的病原体有三种：

①副伤寒甲的病原体为副伤寒甲杆菌，或称副伤寒甲沙门菌;

②副伤寒乙的病原体为副伤寒乙杆菌，或称副伤寒乙沙门菌;

③副伤寒丙的病原体为副伤寒丙杆菌，或称副伤寒丙沙门菌，以上三种杆菌分别属于沙门菌属中A，B，C三群，均可按噬菌体分型方法进行分型，各种副伤寒杆菌均有“O”和“H”抗原，其中副伤寒丙杆菌还兼有“Vi”抗原，在自然条件下，副伤寒杆菌一般只能感染人类。

免疫力低下（15%）

在机体免疫力低下导致抵抗力下降的时候，机体通过环境或者接触病人后被病菌所感染，产生副伤寒的症状。

副伤寒预防

本病的预防应采取切断传播途径为重点的综合性预防措施，因地制宜。

1.控制传染源 及早隔离，治疗患者，隔离期应至临床症状消失，体温恢复正常后15天为止，亦可进行粪便培养检查，1次/5～7天，连续2次均为阴性者可解除隔离，患者的大小便，便器，食具，衣物，生活用品均须作适当的消毒处理，慢性带菌者的管理应严格执行，饮食，保育，供水等行业从业人员应定期检查，及早发现带菌者，慢性带菌者应调离上述工作岗位，进行治疗，定期接受监督管理，密切接触者要进行医学观察23天，有发热的可疑伤寒患者，应及早隔离治疗。

2.保护易感者 伤寒预防接种对易感人群能够起一定的保护作用，伤寒，副伤寒甲，乙三联菌苗预防效果尚不够理想，反应也较大，不作为常规免疫预防应用，在暴发流行区应急免疫问题上意见不一，对控制流行可能有一定作用，Ty21a株口服减毒活疫苗，1989年美国已批准应用，不良反应较少，有一定的保护作用。

副伤寒并发症 并发症 骨髓炎心内膜炎心包炎

并发症有关节炎，关节脓肿，骨髓炎，肺炎脓肠，心内膜炎，心包炎等。

副伤寒症状 常见症状 腹痛 高热 腹泻 寒战 肥达反应阳性

副伤寒甲，乙的症状与伤寒极相类似，但副伤寒丙的症状颇有不同，潜伏期较伤寒短，一般为8～10天，有时仅为3～6天。

1.副伤寒甲，乙 起病缓慢，但骤起者亦不少见，开始时可先有急性胃肠炎症状如腹痛，呕吐，腹泻等，约2～3天后症状减轻，继而体温升高，伤寒样症状出现，亦有胃肠炎症状显著，并且持续较久者，以副伤寒乙多见，曾被称为“胃肠炎型副伤寒”，发热常于3～4天内达高峰，波动较大，稽留热型少见，热程较短(副伤寒甲平均3周，副伤寒乙2周)，毒血症状较轻，但肠道症状则较显著，可出现相对缓脉与肝，脾肿大，与伤寒相同，皮疹常较早出现，可遍布全身且较伤寒皮疹稍大而色较深(副伤寒甲)，但有时呈丘疹状(副伤寒乙)，复发与再燃在副伤寒甲，乙均较常见，尤以副伤寒甲为多，肠出血，肠穿孔均较少见，病死率较低。

2.副伤寒丙 临床症状复杂，常见有以下3种类型。

(1)伤寒型：症状与副伤寒甲，乙大致相似，发病急，体温迅速升高，热型不规则，多伴有寒战，头痛，全身酸痛等，儿童患者可伴有惊厥与烦躁不安，重者可出现谵妄或昏迷，病程中常有肝，脾肿大，易出现黄疸及肝功能异常，热程约1～2周，以后热渐退，病情趋向好转。

(2)急性胃肠炎型：多因进食此菌污染的食物所引起;以胃肠炎症状为主，病程短，约2～5天内恢复。

(3)脓毒血症型：常见于体弱儿童和慢性消耗疾病患者，主要表现为脓毒血症症状，发病急，寒战，高热，不规则，弛张或间歇热型，热程1～3周不等，如有化脓性并发症，病程更长，常有皮疹，肝，脾肿大，并可出现黄疸，半数以上患者在病程中可出现下述迁延性化脓性并发症：①常在肋软骨，肋骨，锁骨以及膝，踝，足，指，腰椎，骶骨等关节发生病变，继而出现局限性脓肿，脓肿仅呈轻度红肿，于数周内穿破形成窦道，或波及邻近骨质导致骨髓炎，也有持续数月而不破者，故外表极似结核性感染，但抽取脓液培养可发现副伤寒丙杆菌，②肺部感染及肺部化脓病灶，多数患者伴有支气管炎，肺炎，胸膜渗液，脓胸等，有时痰液培养可检出此菌，③化脓性脑膜炎，心内膜炎，心包炎，肾盂肾炎等亦偶有发生，此类并发症需较长时间治疗。

3.副伤寒的复发与再燃相当常见 尤以副伤寒甲为多。

副伤寒的检查

(一)常规检查

血白细胞大多为3×109/L～4×109/L，伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失，后者随病情的好转逐渐回升，极期嗜酸粒细胞>2%，绝对计数超过4×108/L者可基本除外伤寒，高热时可有轻度蛋白尿，粪便隐血试验阳性。

(二)细菌学检查

①血培养是确诊的论据，病程早期即可阳性，第7～10病日阳性率可达90%，第三周降为30%～40%，第四周时常阴性;

②骨髓培养阳性率较血培养高，尤适合于已用抗菌素药物治疗，血培养阴性者;

③粪便培养，从潜伏期起便可获阳性，第3～4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年;

④尿培养：病程后期阳性率可达25%，但应避免粪便污染;

⑤玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

(三)免疫学检查

1.肥达氏试验伤寒血清凝集试验 即肥达反应阳性者对伤寒，副伤寒有辅助诊断价值，检查中所用的抗原有伤寒杆菌菌体(O)抗原，鞭毛(H)抗原，副伤寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5种，目的在于用凝集法测定病人血清中各种抗体的凝集效价，病程第1周阳性反应不多，一般从第2周开始阳性率逐渐增高，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久，有少数病人抗体很迟才升高，甚至整个病程抗体效价很低(14.4%)或阴性(7.8%～10%)，故不能据此而排除本病。

Widal试验已沿用近100年，60年代曾有人对其特异性提出异议，认为其结果存在着混乱模糊的情况，非伤寒发热性疾病Widal"s试验也呈阳性结果，如各种急性感染，肿瘤，结缔组织病性疾病，慢性溃疡性结肠炎，均可出现阳性结果，Perlnan等认为无菌的结肠细胞和肠杆菌可能有共同的抗原，结肠粘膜损害所产生的抗结肠抗体与沙门菌菌体抗原起交叉反应，因此对肥达氏反应结果的判定宜审慎，必须密切结合临床资料，还应强调恢复期血清抗体效价的对比，有人提出应用流行菌株抗原与国际菌株相比，阳性率可提高，建议用当地流行菌株取代国际标准菌株，以提高流行区域伤寒诊断的阳性率。

2.其他免疫学检查

(1)被动血凝试验(PHA)：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外报道阳性率90%～98.35%，假阳性率5%左右，鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%，早期病人90.02%，临床确诊者为82.5%，且主要检测的是特异IgM抗体，故可用于早期诊断。

(2)对流免疫电泳(CIE)：本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测，操作简便，便于基层推广，特异性较高;但敏感性较低，不同作者报道为24%～92%，主要受采集血清时间的影响，发病初期最易测出，故可用于伤寒的早期诊断。

(3)协同凝集试验(COA)：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可与抗体IgG的Fc段结合的原理，先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性率在81%～92.5%，特异性为94%～98%，一般来说，其敏感性高于CIE，而特异性较CIE差。

(4)免疫荧光试验(IFT)：Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测，140例血培养阳性的伤寒患者134例(95.7%)阳性;394例对照者仅4例(1%)假阳性，目前有关本法的报道尚少，伤寒疫苗预防接种和其它沙门氏菌感染是否会影响本试验特异性，尚需进一步研究。

(5)酶联免疫吸附试验(ELISA)：ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应，既可检测抗原，又可检测抗体，用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原，灵敏性达1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可检测到1∶1024稀释后尿液中的Vi抗原，国内，外用ELISA检测过临床标本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因检测抗原的不同而异，多数在80%以上，杭州鲍行豪等应用ELISA同时检测IgM和IgG抗体，LPS-IgM-ELISA的敏感性为91.38%，特异性为99.02%，LPS-IgG-ELISA分别为93.1%和98.02%，在伤寒的血清免疫学诊断方法中，ELISA方法简便，快速，敏感，特异性高，是公认较好的一种诊断方法。

(四)分子生物学诊断方法

1.DNA探针(DNAProbe)DNA探针是用DNA制备的诊断试剂，用于检测或鉴定特定的细菌，方法是用一段已标记的特定的DNA片段(探针)与标本中已变性的细菌DNA杂交，通过测定是否发生杂交反应来达到检测目的，由于此探针是以细菌专有的特异性基因片断制备，故特异性很高，用DNA探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测，敏感性需标本中达1000个细菌才能检出，DNAProbe的特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离。

2.聚合酶链反应(PCR)PCR方法是80年代中后期发展起来的一种分子生物学方法，它能在数小时内在体外将目标基因或DNA片段扩增到数百万倍，检出率较DNA探针高100～10000倍，国外JaeHS等用PCR方法扩增伤寒的鞭毛抗原编码基因，敏感度能检出10个伤寒菌，特异性为100%，PCR方法因其高度敏感，易出现产物污染，所以控制PCR方法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键。

副伤寒诊断鉴别

诊断标准

有时不易与伤寒鉴别，须依靠细菌培养及伤寒凝集试验才能确诊。

1.细菌培养 发热期间血液和骨髓培养阳性率较高，胃肠炎型患者粪便培养易获阳性，有局部化脓病灶的患者，可从抽取的脓液中检出病原菌。

2.伤寒凝集试验 副伤寒甲，乙的凝集效价较高，但副伤寒丙的效价较低，少数患者在病程中伤寒凝集试验始终阴性。

鉴别诊断

伤寒病早期(第1周以内)，特征性表现尚未显露，应与下列疾病相鉴别：

1.病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持续发热，头痛，白细胞数减少，与早期伤寒相似，但此类患者起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉，脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，常在1周内自愈。

2.疟疾 各型疟疾尤其恶性疟疾易与伤寒相混淆，但疟疾每天体温波动较大，发热前伴畏寒或寒战，热退时多汗，脾较大质稍硬，贫血较明显，外周血及骨髓涂片可发现疟原虫，用有效抗疟药治疗迅速退热，抗生素治疗无效。

3.钩端螺旋体病 本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间极常见，起病急，伴畏寒发热，发热呈持续型或弛张型，与伤寒相似，患者有疫水接触史，眼结膜充血，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛为著，腹股沟淋巴结肿大等;外周血白细胞数增高，血沉加快，进行有关病原，血清学检查即可确诊。

4.急性病毒性肝炎 急性黄疸型肝炎的黄疸前期有发热，全身不适，消化道症状，白细胞减少或正常，不易与伤寒相区别，但此病患者每于病程第5～7天出现黄疸，体温亦随之回复正常，肝大压痛，肝功能明显异常，可通过病毒性肝炎血清学标志检查而确诊，此外，伤寒并发中毒性肝炎亦每易与病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能损害相对较轻，有黄疸者在黄疸出现后仍发热不退，并有伤寒的其他特征性表现，血培养伤寒杆菌可为阳性，随着病情好转，肝大及肝功能较快恢复正常，伤寒病的极期(第2周)以后，须与下列疾病相鉴别。

5.败血症 部分革兰阴性杆菌败血症须与伤寒相鉴别，此症可有胆系，尿路，肠道等原发感染灶，发热常伴有寒战，多汗，有出血倾向，不少患者早期可发生休克且持续时间较长，白细胞虽可正常或稍低，但常伴核左移，确诊须依靠细菌培养。

6.粟粒型肺结核 发热较不规则，常伴有盗汗，脉较快，呼吸急促，发绀等，有结核病史或有与结核病患者密切接触史，X线摄片可见肺部有粟粒状阴影。

7.布鲁菌病 有与病畜接触或饮用未经消毒的牛，羊乳或乳制品史，长期不规则发热，发作时呈波浪热型，有关节，肌肉疼痛及多汗，血清布鲁菌凝集试验阳性，血及骨髓培养可分离到布鲁菌。

8.地方性斑疹伤寒 起病较急，高热常伴寒战，脉快，结膜充血和皮疹，皮疹出现较早(第3～5天)，数量较多，分布较广，色暗红，压之不退，退疹后有色素沉着，病程约2周，白细胞数大多正常，血清变形杆菌凝集反应(外-斐反应)阳性;血液接种豚鼠腹腔可分离出莫氏立克次体。

9.结核性脑膜炎 部分伤寒患者因严重毒血症可兼有剧烈头痛，谵妄，昏睡，颈抵抗等虚性脑膜炎表现，容易与结核性脑膜炎相混淆，但结核性脑膜炎患者多伴有其他脏器结核，虽有持续发热但无玫瑰疹与脾肿大，头痛与颈抵抗更显著，可伴有眼球震颤，脑神经瘫痪等，未经抗结核特效治疗病程逐渐加重，脑脊液检查符合结核性脑膜炎改变;脑脊液涂片，培养，动物接种可发现结核杆菌。

10.恶性组织细胞增生症 本病的病理特点是单核-巨噬细胞系统中组织细胞呈异常增生和浸润，临床表现复杂多变，有时主要表现为发热，肝，脾肿大和白细胞减少，加之伤寒的骨髓片中有时可出现组织细胞增多和吞噬现象，故易相混淆，但本病病情进展较快，有明显的贫血，出血症状;血片和(或)骨髓片有特异性恶性组织细胞和(或)多核巨组织细胞，增生的组织细胞形态不一，并可吞噬红，白细胞及血小板;外周血象出现显著的全血细胞减少，抗菌药物治疗无效。

副伤寒护理

做好卫生宣教，搞好粪便，水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇，养成良好的卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水，生奶等，改善给水卫生，严格执行水的卫生监督，是控制伤寒流行的最重要环节，伤寒的水型流行在许多地区占最重要位置，给水卫生改善后，发病率可明显下降。