内脏动脉慢性闭塞–病因、诊断与治疗
Category : 普外科
温馨提示：早发现，早诊断，早治疗。
内脏动脉慢性闭塞病因
胃肠道的营养血管（25%）：
腹腔动脉，肠系膜上动脉和肠系膜下动脉是胃肠道的营养血管，它们之间的侧支循环可提供足以维持受累肠管活力和功能的血供，因此，大多数单独的肠系膜上动脉慢性闭塞是无症状的，然而，当有第2支血管也有供血不足时，则相对缺血的肠管不能满足摄食所需的血供增加要求，这是肠绞痛典型的“进食痛”的原因。
粥样硬化症（15%）：
而导致内脏动脉逐渐闭塞主要原因是的粥样硬化症，动脉造影和尸检发现，老龄人群中动脉硬化性闭塞引起慢性肠系膜缺血的发病率呈上升趋势，高血压和吸烟为动脉硬化性闭塞症的主要危险因素。
腹腔神经节压迫（5%）：
较少见的病变还有腹腔神经节压迫腹腔动脉，膨胀的主动脉假性动脉瘤或分离性动脉瘤，血栓闭塞性脉管炎或结节性动脉周围炎累及腹腔动脉等，有一种罕见的内侧弓形韧带综合征(medial arcuate ligament syndrome)，是由于腹腔动脉起点位置高，或腹腔动脉起点正常但该韧带位置低，从而压迫腹腔动脉使其部分闭塞所致。
发病机制
当慢性粥样硬化性病变累及3支主要内脏动脉中的2支以上时，因肠系膜血管之间存在丰富的侧支循环，一般情况下胃肠道处于无症状的肠系膜慢性缺血状态，但是进食后，胃肠道蠕动增加和代谢活动增高，需要较多的血供保证其正常的生理功能，但因营养动脉的闭塞，血流量不能增加而出现内脏缺血，产生无氧代谢产物刺激机体产生疼痛，腹痛的严重程度与进食的量和食物中脂肪含量有关。
胃肠道的营养动脉主要是腹腔动脉，肠系膜上动脉和肠系膜下动脉3支。当其发生慢性闭塞时，可能产生3种后果：建立充分的侧支循环;发生肠梗死;发生肠缺血而无梗死，后者是由于侧支循环足以维持肠管活力，但不足以维持进食时的生理功能需要，故而出现餐后肠管疼痛，因其临床状况类似心绞痛和间歇性跛行而得名肠绞痛(intestinal colic)。
内脏动脉慢性闭塞预防
本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。
内脏动脉慢性闭塞并发症 并发症 急性肠系膜上动脉梗死
肠系膜梗死是本病的常见并发症，在肠绞痛症状持续数月或数年后,因内脏循环严重削减而可发生肠系膜梗死，据估计，约1/3的肠系膜梗死病人有肠绞痛的前驱症状。
内脏动脉慢性闭塞症状 常见症状 腹泻 钝痛 恶心 腹胀 便秘 上腹部疼痛 腹痛
病人年龄多在40～59岁，女性多见。
1.餐后疼痛 餐后上腹部或中腹部疼痛是慢性肠系膜缺血的主要临床表现，通常于餐后30～45min内，出现腹部绞痛或钝痛，持续数小时，患者由于惧怕疼痛而减少进食，疼痛可表现为隐痛或剧烈的腹痛，向背部放射，少数患者出现持续疼痛，类似于下肢缺血产生的持续性静息痛，此外腹痛的严重程度与进食的量和食物中脂肪含量有关。
2.胃肠活动紊乱 约1/3腹痛患者同时伴有恶心，呕吐和排便异常，开始为便秘，以后则为腹泻，发生频率和持续时间逐渐增加，这些症状不具有特征性，与受累血管和消化道缺血部位有关，腹腔动脉受累时，多有恶心，呕吐和腹胀等;肠系膜上动脉受累表现为餐后腹痛和体重减轻;肠系膜下动脉受累表现为便秘，大便隐血和缺血性结肠炎等。
3.体重减轻 进食-疼痛的联系很快导致病人的厌食，随后迅速和严重的体重减轻是本病的特点，随着肠缺血的进展，可产生肠吸收不良综合征而导致体重进一步下降，并出现大量带泡沫的粪便，表明粪便中含丰富脂肪和蛋白质。
4.体征 病人可有明显的体重减轻，上腹部可闻及杂音，这是由于主动脉或其他狭窄的内脏动脉所致。
内脏动脉慢性闭塞的检查
红细胞比积降低，低蛋白血症，低胆固醇血症和免疫力低下等，部分病例行空肠或结肠穿刺活检，可发现慢性缺血表现，包括肠黏膜绒毛萎缩，上皮细胞扁平和慢性肿胀等。
1.选择性内脏动脉造影
(1)腹腔动脉造影正位片：导管通过股动脉穿刺插至腹腔动脉起源处的上方，在给予小的试验剂量证实导管位置适当后，注入50%泛影葡酸钠30～40ml，然后连续快速多次摄片，可以显示腹腔动脉和肠系膜上动脉中的1支或2支有无狭窄或闭塞。
(2)肠系膜上动脉造影下位片：腹腔动脉造影后，将导管插至肠系膜上动脉起点的上方再作造影摄片，如显示明显扩张和伸长的肠系膜下动脉并通过侧支循环充盈肠系膜上动脉，表明有肠系膜上动脉性闭塞。
(3)动脉造影摄片侧位：对于内侧弓形韧带综合征，侧位动脉造影摄片可显示腹腔动脉的上缘受压和该动脉向尾侧移位，而肠系膜上，下动脉通常显示正常。
2.多普勒超声检查 阻塞部位的近端，可表现为高速喷射血流或血流紊乱频谱，若有肝动脉血液倒流，则提示腹腔动脉阻塞或重度狭窄，此外还可以测定肠系膜血管流量，典型的肠道大血管流量为500～1200ml/min，为心输出量的10%～20%。
3.磁共振 正常人群与患者餐后30min内，肠系膜上动脉血流量有显著差异，同时测定肠系膜上动脉和上静脉血流量显示，肠系膜上动脉闭塞的程度越重，肠系膜上动脉与肠系膜上静脉之间血流比值餐后增加越不明显。
内脏动脉慢性闭塞诊断鉴别
诊断标准
1.病史
病人可有全身粥样硬化症，血栓闭塞性脉管炎，结节性动脉周围炎或腹腔肿瘤。
2.临床表现
慢性肠系膜动脉闭塞有典型的“三联症”，即长期餐后激发的上腹部疼痛，体重减轻和血管杂音，但并非每个病例均有3大症状，也非具有全部3大症状才能诊断为本病，有些患者并无体重减轻和血管杂音。
3.辅助检查
各种结果提示有肠系膜慢性缺血，腹腔动脉，肠系膜上动脉，肠系膜下动脉狭窄或闭塞。
鉴别诊断
1.需要与消化性溃疡，胆囊炎，胰腺炎和腹部肿块相鉴别。
2.需与肠系膜动脉栓塞及血栓形成相鉴别。
内脏动脉慢性闭塞治疗
有症状病人首选手术治疗。动脉重建不仅能纠正肠绞痛综合征，还能停止或逆转营养不良(体重减轻)，防止最终进展为肠梗死。
1.术前准备 手术对象主要应选择临床表现明显者。
(1)动脉造影确诊：临床症状明显者应经动脉造影确诊。同时还应检查脑血管、冠状血管、肾血管和下肢血管等有无闭塞病变。
(2)纠正代谢失衡：对于严重营养不良患者，术前短期静脉高营养有助于建立正氮平衡，提高手术耐受力，但是若患者表现出严重或进行性加重的症状，则血管重建手术应限期进行。
(3)血流动力学监测：多数患者术前存在营养不良、血容量减少和慢性贫血，并且常伴有心、肺、肾功能降低，术中监测动脉血压和血流动力学变化并维持其稳定，具有重要意义。
2.重建血管选择 血管重建应首先选择腹腔动脉，其次为肠系膜上动脉。动脉重建术后观察发现，即使肠系膜上动脉通畅，而腹腔动脉再次闭塞后，也会再次出现明显的症状。单独肠系膜上动脉再次闭塞时，可无明显的临床表现。只有在肠系膜上动脉远侧段病变，以及腹腔动脉和肠系膜上动脉血管重建失败后，才考虑做肠系膜下动脉重建术。慢性肠系膜动脉闭塞通常在累及2支以上内脏动脉后才出现症状。从理论上说，只要纠治1条肠系膜血管的狭窄和闭塞，就可以使症状缓解或消失。但多数作者认为，至少需纠治2支血管才有望获得满意的长期疗效。因为只纠治1支血管，若术后动脉粥样硬化继续进展，可使手术前功尽弃。
血管重建的手术方法很多，主要为动脉内膜剥脱术和病变段血管切除后重建术。最近还有经皮腔内血管成形术的报道。血管移植和转流术中采用的血管材料有自体动、静脉和人工血管。
3.手术方法 血管重建的手术方法很多，但目前主要采用内脏动脉内膜剥脱术和病变段血管切除后重建术。
内脏动脉慢性闭塞护理
嘱病人卧床休息，随时观察生命体征的变化。注意饮食规律。